（2018）沪74民终40号 财产保险合同纠纷 二审 民事 上海金融法院 2019-01-04

上诉人(原审被告)：某保险公司，营业场所上海市虹口区。
负责人：万XX，总经理。
委托诉讼代理人：李XX，上海市汇盛律师事务所律师。
委托诉讼代理人：郑XX，上海市汇盛律师事务所律师。
被上诉人(原审原告)：上海双奥物流有限公司，住所地上海市奉贤区。
法定代表人：戚XX，总经理。
委托诉讼代理人：姜XX，上海佳通律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人上海双奥物流有限公司(以下简称双奥公司)财产保险合同纠纷一案，不服上海市虹口区人民法院(2018)沪0109民初4348号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年11月7日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人的委托诉讼代理人郑XX、李XX和被上诉人的委托诉讼代理人姜XX到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司的上诉请求：撤销原判，改判驳回双奥公司的一审诉请。事实和理由：(1)涉案事故不属于保险责任范围。(2)伤残赔偿金不是法定的赔偿项目，不应理赔。(3)医疗费中应当扣除以下费用：住院费用中的60元(一审中明确是B等病房费30元和床位费30元)，伙食费88.1元(一审中没有提出)，三项检查费用，即2016年1月23日的普放报告检查、2016年1月25日的心电图检查和血管超声检查。
双奥公司辩称：原判正确，请求维持。
双奥公司的一审诉请：某保险公司赔付保险金人民币80,902.30元(以下币种同)，包括医疗费30,902.39元、伤残赔偿金50,000元。
一审查明：双奥公司向某保险公司投保了雇主责任险，保险期间自2015年3月25日0时起至2016年3月24日24时止。每人伤亡责任限额50万元，医疗费责任限额5万元。保单特别约定12.1载明：“本保单仅承担在保险期间内，被保险人对其聘用员工因从事被保险人的业务工作乘坐或者驾驶机动车辆，以及在此过程中对驾驶的机动车辆加油、加水、故障修理、换胎的临时停放过程中遭受意外的依法应由被保险人承担的经济赔偿的保险责任”。12.2载明：“每人伤亡无免赔额。每人医疗费：每人每次事故按80%理赔”。
保险条款“责任免除”部分第六条载明：“下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……(六)除另有约定外，被保险人所聘用员工所在地基本医疗保险和工伤保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准规定之外的医疗费用；……”。保险条款第二十七条载明：“……被保险人的聘用员工因本合同列明的原因致永久丧失全部(一审笔误，应是部分)工作能力的，保险人依保险人认可的医疗机构出具的伤残程度证明，在附录二规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿。……”《雇主责任保险单》附录二伤残等级赔偿比例表载明XXX伤残的赔偿比例为10%。
《雇主责任保险投保单》载明：医疗费用每人责任限额50,000元，按照80%理赔。投保单“特别约定”部分载明：“本保单仅承担在保险期间，被保险人对其聘用员工因从事被保险人的业务工作乘坐或者驾驶机动车辆，以及在此过程中对驾驶的机动车辆加油、加水、故障修理、换胎的临时停放过程中遭受意外的依法应由被保险人承担的经济赔偿的保险责任。”
鉴定机构出具的《司法鉴定意见书》载明：被鉴定人刘后阔因故致右跟骨粉碎性骨折。依照GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准第5.9.2.24条之规定，上述损伤致右跟骨骨折内固定术后评定为职工工伤XXX伤残。
交警部门出具的事故说明载明：2016年1月22日，驾驶员刘后阔驾驶双奥公司沪BPXX**车辆，在上海市青浦区蟠中东路XXX号附近盖雨布时不慎从车上摔落。驾驶员本人于当日16时左右使用XXXXXXXXXXX手机报警。因伤情严重，先自行前往医院检查，经医生检查后确诊是右脚跟骨骨折，需住院治疗。
某保险公司提供的《报案登记表》载明：2016年1月22日15时32分，报案人曾用号码为XXXXXXXXXXX的手机报案称“驾驶员从车上摔下来了”。
医疗机构病历、医药费发票、出院小结等记录内容表明，涉案车辆驾驶员刘后阔于2016年1月22日至医院就医，入院、出院诊断均为“右跟骨骨折”。
原审认为：保险关系合法有效，保险事故真实，属于理赔范围，某保险公司应依约理赔。伤残赔偿金5万元符合责任限额的约定，应当支持。根据约定，医疗费用的赔偿比例为80%，故某保险公司应理赔24721.91元。判决：某保险公司支付保险金74,721.91元(其中伤残赔偿金50,000元、医疗费24,721.91元)，案件受理费由某保险公司负担。
双方在二审庭审中均无新的举证。
双方在二审庭审中明确表示对一审查明的事实无异议，故可认定一审查明的事实属实。
二审庭后，应本院要求，刘后阔本人至本院配合调查。刘后阔陈述：“事发时在双奥公司工作。事故发生后，公司支付了全部医疗费，此外公司还支付了7万元，4万元是一次性支付的现金，3万元是银行转账。”
本院认为：本案的争议焦点有二，一是某保险公司应否理赔，二是理赔的金额。第一，驾驶员刘后阔在盖雨布时，不慎从车辆摔落而受伤，这是在正常使用车辆过程中发生的事故，应当属于理赔范围。第二，保单载明，司机伤亡的责任限额是50万元。根据保险条款中伤残等级赔偿比例的约定，刘后阔构成XXX伤残，理赔责任限额是5万元(50万元×10%)。双奥公司主张的伤残赔偿金没有超过上述限额，可以支持。某保险公司拒赔伤残赔偿金，没有相应的合同依据，不予采信。第三，某保险公司提出应扣除自费的病房费和床位费，但某保险公司没有举证证明其已对自费医疗费用不予理赔的免责条款进行了明确说明，故该免责条款不发生法律效力，该笔费用应当理赔。保险公司在一审中并未提出扣除伙食费，应视为其同意理赔，二审中再提出，不予采信。某保险公司还提出应扣除有关医疗检查费用，但患者无法决定需要进行哪些检查，只能听从医院的安排，故应认为这些费用是医疗过程中发生的必要、合理的费用，不应扣除。综上，某保险公司的上诉请求和理由不能成立，应当驳回。另外，一审没有完全支持双奥公司的诉请，一审案件受理费不应全部由某保险公司承担，本院予以纠正。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项和第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费1,822.55元，由上诉人某保险公司负担1,668.05元，被上诉人上海双奥物流有限公司负担154.50元。二审案件受理费1,668.05元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　张　聪
审判员　贾沁鸥
审判员　范德鸿
二〇一九年一月四日
书记员　黄海波