（2018）宁04民终861号 人身保险合同纠纷 二审 民事 固原市中级人民法院 2018-11-13

上诉人(原审被告)：某保险公司，住所地：宁夏固原市原州区。
负责人：周XX，系该公司经理。
委托诉讼代理人：王X，男，该支公司员工。代理权限为特别授权。
被上诉人(原审原告)：张XX，女，汉族，宁夏固原市人，农民，住宁夏银川市兴庆区。
委托诉讼代理人：张X，宁夏平朔律师事务所律师，代理权限是特别授权。
上诉人因与被上诉人张XX人身保险合同纠纷一案，不服宁夏回族自治区固原市原州区人民法院（2018）宁0402民初4583号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年10月23日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人王X和被上诉人张XX的委托诉讼代理人张X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.撤销原判，改判驳回张XX的一审诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费由张XX承担。事实与理由：某保险公司拒绝赔偿的理由是因张XX患有先天性大脑动脉畸形导致的各种并发症，依据《中国大地财产保险股份有限公司团体重大疾病保险条款》第六条规定：由于下列任何原因，被保险人发生疾病、达成疾病状态或者进行手术的，保险人不承担保险责任：（六）遗传性疾病，先天性畸形、变形或者染色体异常。对于先天性畸形依据保险条款属于责任免除，且某保险公司对免责条款已尽到提示义务。双方在订立保险合同之前，某保险公司对于张XX是否患有免责条款规定的疾病进行过询问，但其并未如实告知患有先天性疾病的事实，某保险公司依法不承担赔偿责任。综上，一审法院认定事实不清，适用法律错误，导致判决错误。请求二审法院支持某保险公司的上诉请求。
张XX辩称：某保险公司在同张XX签订人身保险合同时并未尽到保险法所规定的解释说明义务，故涉案人身保险合同中的免责条款为无效条款，该公司应当承担保险责任。张XX不存在故意隐瞒病情的事实，因在签订保险合同时其并不知晓自己身患疾病的事实。某保险公司主张张XX在签订合同时就患有先天性疾病，其应当就该项主张承担举证责任。综上，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，原判认定事实清楚，处理结果正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
张XX一审诉讼请求：1、由某保险公司向张XX支付重大残疾保险金5万元及补充住院医疗保险金3万元，两项共计8万元；2、案件受理费由某保险公司负担。
一审法院认定事实：张XX于2017年5月25日在某保险公司为其投保大地通达公共交通工具意外伤害险、大地团体意外伤害保险、大地团体重大疾病保险、补充住院医疗保险等险种。其中重大疾病保险金限额为5万元，补充住院医疗保险金限额为3万元,保险期间自2017年5月25日零时起至2018年5月24日二十四时止。2018年1月8日，张XX出现头疼、头晕，随即出现左侧肢体无力，恶心等症状，后被家人送到医院急诊。经诊断为脑疝、先天性大脑动脉畸形、脑梗死等，共住院治疗92天，花费医疗费326825.90元。张XX于2018年4月10日出院。张XX家属请求某保险公司依约赔付大地团体重大疾病保险金及补充住院医疗保险金，但某保险公司以张XX此次病发系先天疾病所致为由，拒不赔付。一审法院认为某保险公司与张XX签订的《人身保险合同》是双方当事人的真实意思表示，符合法律规定，为合法有效合同。双方当事人应当按照合同约定履行各自义务。双方签订的格式合同责任免除条款中约定“先天性畸形、变形和染色体异常”为免赔疾病，但对该项约定所含的疾病没有具体明确，且免除条款未采用足以引起对方注意的文字、符号、标识，该公司未尽到法定的提示义务，该免责条款不生效。因此，张XX在保险险种限额内主张要求某保险公司进行理赔的请求成立，其主张予以支持。庭审中，某保险公司的抗辩理由不能成立，其抗辩意见不予采纳。综上所述，张XX的诉请成立，其诉讼主张予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条的规定，判决：由某保险公司于本判决生效之日起十日内向张XX支付重大疾病保险金5万元、补充住院医疗保险金3万元，共计8万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1800元，减半收取计900元（张XX已预交），由某保险公司负担。
二审中，当事人均未提交新证据。二审除查明张XX诊断为大脑血管动静脉畸形外其他事实与一审查明事实一致,本院予以确认。
本院认为，本案二审争议焦点是某保险公司以张XX患有先天性大脑动静脉畸形拒绝赔付的理由是否成立。经查，银川市第一人民医院、宁夏医科大学第二附属医院出院证中诊断张XX的疾病为基底节出血（右侧）、脑疝（右颞叶钩回疝）大脑血管动静脉畸形、脑梗死（脑干、左侧基）、失血性休克、肺部感染、泌尿系感染多种疾病，出院记录中并未载明张XX的本次疾病是先天性大脑血管动静脉畸形导致的各种并发症，某保险公司对张XX提供住院病案、出院证等证据均无异议，根据张XX与某保险公司签订的保险合同，属重大疾病，不符合保险人不承担责任免除的范围。因此，某保险公司应依照合同约定向张XX履行赔偿义务。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”本案中某保险公司认为张XX在签订保险合同时隐瞒病情且本次病情是因患有先天性疾病造成的，但其对自己的主张未能提供有效证据予以证实，应当承担举证不能的不利后果。故某保险公司拒赔的理由不能成立。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1800元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　石　磊
审判员　杨忠清
审判员　陈亚利
二〇一八年十一月十三日
书记员　张　莉