（2017）湘06民终2120号 人身保险合同纠纷 二审 民事 岳阳市中级人民法院 2017-12-18

上诉人（原审原告）：周XX，男，汉族，住湖南省湘阴县，
委托诉讼代理人：蒋XX，湘阴县。
被上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地湖南省岳阳市经济技术开发区，统一社会信用代码91430600780862XXXX。
负责人：伍X，经理。
委托诉讼代理人：胡XX，湖南云盟律师事务所律师。
上诉人周XX因与被上诉人人身保险合同纠纷一案，不服湖南省岳阳市岳阳楼区人民法院（2017）湘0602民初1684号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年10月9日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人周XX及其委托诉讼代理人蒋XX、被上诉人某保险公司的委托诉讼代理人胡XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
周XX上诉请求：1、撤销一审判决；2、改判某保险公司在一审判决的基础上，增加赔偿意外伤残医疗保险金10000元，意外伤害残疾保险金13500元。事实和理由：1、某保险公司没有向周XX作出提示和明确说明，故仍应向周XX支付医疗费用10000元；2、（中华）吉祥如意无忧激活卡（以下简称无忧激活卡）说明书中约定的保险责任、保险金额部分的第三点为，意外伤害残疾保险相对应的保险金额为15000元，且并没有提示说明十级伤残的赔付比例为10%，故应向周XX支付意外伤害残疾保险金15000元，而非一审判决认定的1500元。
某保险公司辩称，1、保险合同已经约定医疗费在第三人处获得全额赔偿的前提下，某保险公司有权不再另行支付医疗费用；2、无忧激活卡已经充分证明某保险公司已经尽到了对保险合同的提示和说明义务；3、无忧激活卡并未约定只要构成伤残就赔付15000元。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉请求。
周XX向一审法院起诉请求：1、依法判令某保险公司支付周XX保险金30400元；2、由某保险公司承担本案的诉讼费用。
一审法院认定事实：2015年3月29日，周XX在某保险公司购买了无忧激活卡，卡号为14×××13，保险条款约定：意外伤害残疾保险金限额为15000元；意外伤害医疗费保险金限额为10000元；意外伤害住院补贴保险金限额为5400元（30元/天），该保险种类属意外伤害保险，属人身保险范畴。根据保险合同约定，被保险人因遭受意外伤害，造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（以下简称《标准》）所列伤残项目，保险人依照《标准》规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该《标准》规定的给付比例乘以意外伤害残疾保险金额给付意外伤害残疾保险金。且根据保险合同约定，被保险人的医疗费用中依法应当由第三者承担的部分，保险人不承担给付保险金责任；保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，保险人继续承担意外医疗保险金给付责任。住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第180日止，门诊治疗者最长至意外伤害发生之日起第15日止。2015年12月9日，周XX不慎发生交通事故，经交警认定案外人邓金山负事故全部责任。周XX因交通事故受伤后，在岳阳市中医医院住院治疗294天，花费医疗费用38792.82元。2016年10月26日，周XX所受损伤经湖南师范大学司法鉴定中心鉴定适用《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准鉴定为十级伤残。周XX依据保险合同要求某保险公司支付保险金未果，遂提起诉讼。另查明，某保险公司对周XX根据《道路交通事故受伤上人员伤残评定》标准鉴定为“十级伤残”没有异议。一审法院认为，周XX与某保险公司之间的保险合同关系自无忧激活卡在网上激活成功后即依法成立并生效。无忧激活卡所附说明书，系双方对保险责任、保险金额等内容的约定，其内容未违反法律、法规的强制性规定，合同合法有效，依法应受法律保护。周XX依约支付了保险费，某保险公司应当按照合同约定支付保险金。关于被保险人周XX发生交通事故后医疗费用获得第三人赔偿，某保险公司是否仍应当支付意外伤害医疗保险金的问题，因无忧激活卡所附说明书中，对责任免除的条款适用了加黑加粗的字体进行提示和说明，在卡的网上激活过程中亦要求投保人仔细阅读保险条款，投保人购买该卡，并在网上完成激活流程，应视为对该条款的接受。周XX陈述网上激活并非其本人操作，保险条款系格式条款，某保险公司未尽提示说明义务的主张，因未提交证据证实，不予支持，对于周XX发生交通事故后已经自第三人处获得的医疗费用，某保险公司免除支付责任。故周XX可获得保险金数额为：1、意外伤害残疾保险金，周XX因交通事故构成十级伤残，某保险公司对该伤残等级予以认可。故根据保险合同约定，其赔付比例应为10%，某保险公司应支付周XX意外伤害残疾保险金为1500元（15000元×10%）；2、意外伤害住院补贴保险金，以周XX实际住院的294天结合每天30元的标准计算，因该项保险金的限额为5400元，故应认定以保险限额5400元为准。判决：由某保险公司在无忧激活卡保险责任范围内支付周XX意外伤害残疾保险金1500元、意外伤害住院补贴保险金5400元，共计6900元。上述应支付的款项当事人应在判决生效后十日内支付，如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费560元，由某保险公司负担。
本院二审期间，某保险公司依法提交了两份证据：证据1为（2017）湘长麓证民字第954号公证书，拟证明中华自助卡在网上激活的过程；证据2为周XX的无忧激活卡保单基本信息，拟证明涉案无忧激活卡已经激活。本院组织当事人进行了质证。本院认证如下：对某保险公司提交的2份证据的真实性、合法性、关联性予以确认，本院予以采信。
本院对一审查明的事实予以确认。
另查明，湖南省长沙市麓山公证处于2017年2月16日作出（2017）湘长麓证民字第954号公证书，对中华自助卡网上激活程序进行证据保全公证。该公证书载明：……十三、填写投保人姓名等具体信息；十四、点击“提交”，页面出现显示有“请你再次仔细阅读条款责任、免除责任”等字眼的对话框；十五、点击“取消”，显示有“请你再次仔细阅读条款责任、免除责任”等字眼的对话框关闭；再次点击“提交”，页面出现显示有“请你再次仔细阅读条款责任、免除责任”等字眼的对话框；点击“我已经阅读并同意”，页面显示“投保成功！”；十六、点击“确定”。页面显示“激活成功”等字样；点击“查看”，进入显示有“此卡号XXX已经激活”等字样页面。……
还查明，周XX的无忧激活卡的保险期限为2015年3月29日零时至2016年3月28日二十四时止。
本院认为，本案二审争议的焦点问题是：1、某保险公司是否应当支付意外伤害医疗费保险金10000元；2、某保险公司是否应当支付意外伤害残疾保险金15000元。
一、关于某保险公司是否应当支付意外伤害医疗费保险金10000元的问题。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”无忧激活卡说明书中包含《个人综合意外伤害保险条款》，该条款第七条第（六）项为：“被保险人的下列损失和费用，保险人也不承担给付保险金责任：……（六）被保险人的医疗费用中依法应由第三者承担的部分……”该部分责任免除条款已经用加黑字体进行了标注。在无忧激活卡网络激活的过程中，保险人也以网页形式对免责条款予以了提示、明确说明，且在投保人点击“我已经阅读并同意”后方能激活成功，故应当认定某保险公司已经尽到了提示说明义务，《个人综合意外伤害保险条款》中的免责条款有效。因周XX发生交通事故后已经自第三人处获得医疗费用，故一审法院认定某保险公司不需支付意外伤害医疗费保险金10000元并无不当。周XX认为某保险公司未尽提示说明义务，该免责条款不产生效力的上诉理由不能成立。
二、关于某保险公司是否应当支付意外伤害残疾保险金15000元的问题。《中华人民共和国保险法》第十八条第四款规定：“保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。”根据《个人综合意外伤害保险条款》第五条第（二）项残疾保险责任的规定，保险人按伤残项目评定结果所对应的给付比例乘以意外伤害残疾保险金额给付意外伤害残疾保险金。周XX因交通事故构成十级伤残，某保险公司对该伤残等级予以认可，故其赔付比例应为10%。一审判决认定某保险公司支付周XX意外伤害残疾保险金1500元（15000元×10%）并无不当。周XX认为某保险公司应当支付意外伤害残疾保险金15000元的上诉理由不能成立。
综上所述，周XX的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费388元，由周XX负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　何　蓓
审　判　员　　吴圣岩
代理审判员　　宋红燕
二〇一七年十二月十八日
书　记　员　　黎雨薇