（2017）吉0524民初1731号 人身保险合同纠纷 一审 民事 柳河县人民法院 2017-12-20

原告：甲保险公司，住所地吉林省柳河县柳河镇民主街一区。
法定代表人：姚XX，总经理
委托诉讼代理人：宋X，吉林法公律师事务所律师。
被告：乙保险公司，住所地：吉林省柳河县。
法定代表人：张XX，经理。
委托诉讼代理人：曲XX，男，该公司职员，住吉林省柳河县。
原告与被告人身保险合同纠纷一案，本院于2017年8月15日立案后，依法适用小额诉讼程序，公开开庭进行了审理，本案当事人原告甲保险公司委托代理人宋X、被告乙保险公司委托代理人曲XX到庭参加诉讼。本案经审理过程中，发现案件疑难复杂，不宜适用小额诉讼程序，依法转为简易程序，于2017年9月13日第二次公开开庭进行了审理。本案现已审理终结。
甲保险公司向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告支付学生幼儿住院医疗保险理赔款13404.45元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2016年9月1日被告承保了张楠作为被保险人的“学生幼儿平安”保险。投保险种中包括学生幼儿住院医疗保险，保险金额5万元。保险期限自2016年9月1日至2017年8月31日。2016年10月27日张楠因疾病住院治疗，期间共花费住院医疗费用19643.91元。随后被告只赔付了6239.46元，被告未能全额赔付，遂引起纠纷，张楠因考虑到保险索赔的风险较大，将保险金请求权转让给原告。现原告受让保险金请求权后依法向被告索要保险理赔款。
乙保险公司辩称，张楠在我公司投保的事实存在，投保的保险期限是2016年9月1日至2017年8月31日止。我公司理赔方式为扣除医保报销后剩余药品部分，扣除丙类及不在报销范围内的药物后按照70%报销。理赔过程中因为张楠经城镇医保报销6392.87元，我公司已经按照理赔标准报销6239.43元。保险是补偿原则，城镇医保已经报销的部分，保险公司有权扣除后进行理赔，原告诉讼是不当得利。
甲保险公司为证明自己主张的事实，围绕其诉讼请求提交了保险金请求权转让合同一份、保险金请求权转让声明一份、原告于被告官方网站查询的保单详细信息一份、病例一份、住院费用清单一份、通化市医疗费用报销单一份。乙保险公司为证明自己主张的事实，提交了意健险医疗费用调查书一份、意健险给付收据一份、通化市医疗费用报销单一份、学生幼儿平安保险保险单一份、学生幼儿平安保险保单抄件一份，双方当事人对以上证据本身的真实性未提出实质性异议，本院认为上述证据与本案待证事实相关联，予以确认并在卷佐证。
本院经审理认定事实如下：柳河县第八中学学生张楠经柳河县第八中学在被告乙保险公司处投保学生幼儿平安保险，共支付保险费100元，其中包括学生幼儿意外伤害保险、学生幼儿住院医疗保险、附加学生幼儿意外伤害医疗保险。保险期限自2016年9月1日起至2017年8月31日止，该险种约定：学生幼儿住院医疗保险，保险金额为5万元，保险单签发地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品费用保险人不承担给付保险金责任。2016年10月27日，张楠因病入吉林省结核病医院治疗，经诊断为继发性肺结核，共花费医疗费19643.91元。张楠经被告乙保险公司理赔6239.43元，因未全额赔付，张楠将对于被告的保险金请求权转让给本案原告甲保险公司，甲保险公司遂提起本案诉讼。
另查明，张楠的上述医疗费用经城镇医疗保险机构报销6392.87元。
本院认为，被保险人张楠经所在学校在乙保险公司投保学生、幼儿平安保险，乙保险公司对其与张楠之间存在保险关系没有异议，故乙保险公司与被保险人张楠之间的人身保险合同依法成立并有效，乙保险公司与被保险人张楠均应按合同约定履行合同义务，一方拒绝履行合同义务，构成违约，应承担继续履行的违约责任。被保险人张楠在保险事故发生后，与乙保险公司发生争议后，将本属自身的保险金请求权转让给原告甲保险公司，不违反法律的强制性规定，且乙保险公司未提出异议，本院对甲保险公司具有保险金请求权予以确认。在本案审理过程中，虽被告辩解根据补偿性原则，已经城镇医疗保险报销的6392.87元部分，不应予以理赔，且对剩余部分医疗费应在扣除丙类用药及不在报销范围内的药物后按70%进行理赔。但因城镇医疗保险系社会医疗保险，乙保险公司未能提供相关证据予以证实其提供的保险产品系在厘定医疗保险费用保险费率时已经将社会保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，故对乙保险公司对已经城镇医疗保险报销的6392.87元部分不应予以理赔的辩解，本院不予支持。对于乙保险公司对剩余部分医疗费应在扣除丙类用药及不在报销范围内的药物后按70%进行理赔的辩解，因该约定具有免除保险人责任的属性，乙保险公司作为保险人，未提供相关证据证实其在签订合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，也未证明向投保人作出明确说明，故该条款不产生效力。另外，因保险合同中未明确约定免赔额和免赔率的具体标准，故对乙保险公司的以上辩解，本院不予支持。
综上所述，原告甲保险公司要求被告乙保险公司给付13404.45元保险金的诉讼请求，理由成立，本院予以支持。。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十三条、第十八条、第十九条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决如下：
被告乙保险公司于本判决生效后立即支付原告甲保险公司保险金13404.45元。
如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费68.00（减半收取）元，由被告乙保险公司负担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于吉林省通化市中级人民法院。
审判员　　李冬
二〇一七年十二月二十日
书记员　　韩梅