（2015）烟商二终字第326号 人身保险合同纠纷 二审 民事 烟台市中级人民法院 2015-07-23

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：龙口市东城区-4号，组织机构代码证：70583026-5.
代表人：王学文，任经理。
委托代理人：战XX，山东舜翔律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：杨X，居民。
委托代理人：赵XX，龙口市东莱街道第三法律服务所法律工作者。
上诉人某保险公司因人身保险合同纠纷一案，不服山东省龙口市人民法院（2014）龙商初字第800号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
一审原告诉称
被上诉人一审诉称，2012年5月龙口市第二汽车运输公司在上诉人处为包括被上诉人在内的31人投保了团体人身意外伤害保险，每人保险金额为20万元，并附加意外伤害医疗保险每人5万元。在保险期间内，被上诉人因意外摔伤，致胫骨平台粉碎性骨折，胫骨粉碎性骨折。2013年12月28日被上诉人入住龙口市，住院治疗9天，花医疗费12965.57元，诉请法院判令上诉人赔付医疗费10300元。诉讼中，被上诉人变更诉讼请求数额至66900.46元，并按规定补交了案件受理费。
一审被告辩称
上诉人一审辩称，被上诉人作为被保险人之一在上诉人处投保了团体人身意外伤害保险，并发生本次事故是事实，但被上诉人本次诉讼主张赔偿金额发生在保险合同约定的180天之后，超过了约定期限，上诉人不负保险理赔责任。被上诉人的伤残不应按道路交通事故受伤人员标准评定，而应按保险合同的附件“人身保险××程度与保险金给付比例表”执行。
原审法院审理查明：龙口市第二汽车运输公司于2012年5月14日为包括被上诉人在内的31人在上诉人处投保了团体人身意外伤害保险。团体人身意外伤害保险合同约定：主险团体人身意外伤害保险每人保险金额为20万元，附加险意外伤害医疗保险每人保险金额为5万元，保险期间自2012年5月16日零时起至2013年5月16日零时止。被上诉人于2012年6月21日因意外摔伤，在龙口市人民医院治疗，诊断为：1、胫骨平台粉碎性骨折；2、胫骨粉碎性骨折。行骨折切开复位内固定术，住院15天，花医疗费35019.95元。2013年12月28日，被上诉人再次在龙口市人民医院行内固定取出术，住院9天，花医疗费12965.57元。上诉人于2014年5月赔付给被上诉人第一次住院治疗费用23884.80元。经被上诉人委托，烟台富运司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书认为被上诉人之损伤构成十级伤残。后被上诉人要求上诉人赔付第二次住院医疗费用及××赔偿金未果而起诉。
还查明：中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款第五条载明：在本保险公司保险期间内，被保险人遭受意外伤害，保险人按以下约定给付保险金（一）……（二）××保险责任。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险××程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列××之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项××所对应的给付比例给付××保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行××鉴定，并据此给付××保险金。如被保险人的××程度不在所附《给付表一》之列，保险人不承担给付××保险金责任。
中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款保险责任部分第四条载明：在本保险合同保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级（含）以上或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定的可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任。（一）保险人对每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例，或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。保险期间届满，被保险人仍未结束治疗的，保险人继续承担保险金给付责任，住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第180日止，门诊治疗者最长至意外伤害发生之日起第15日止。
原审法院认为：龙口市第二汽车运输公司以包括被上诉人在内的31人作为被保险人在上诉人处投保了团体人身意外伤害保险，上诉人收取了保险费，并签发了保险单，保险合同是当事人之间真实意思表示，且并不违反法律、法规强制性的规定，应属合法有效。被上诉人作为被保险人依法享有相应的保险利益。被上诉人因意外事故摔伤并致残，由医院出具的住院病历、医疗费票据及烟台富运司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书所证实，原审法院予以采信。事故发生后，上诉人对被上诉人第一次住院行内固定术的医疗费用予以理赔，但对被上诉人第二次住院期行内固定取出术的医疗费用，以超过保险合同约定的自事故发生之日起180天不予理赔，并对被上诉人伤残以不符合保险合同附件“人身保险××程度与保险金给付比例表”（简称比例表）的规定拒绝理赔。以上相关条款为上诉人提供的格式条款，180日及××程度与保险金给付比例表系保险人在保险合同中列明的时间限制及伤残赔付依据，该180日时间限制及伤残比例表从通常大多数人的理解角度来看，系限制了保险人的赔偿范围，故该180日的时间限制及比例表所在条款，属于隐含的免责条款，作为保险人的上诉人依法应向投保人予以提示和做出明确说明，该条款未采取足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标识，上诉人未能履行提示的义务，该相关条款对被上诉人不产生效力。被上诉人要求上诉人给付保险金：一是，第二次住院医疗费用12965.57元×80%=10372.46元；二是，伤残赔偿金，按山东省城镇居民2014年人均可支配收入28264元×20年×10%=56528元，原审法院予以支持。鉴于本案事实，依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条及最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条、第十一条之规定，判决：上诉人某保险公司于判决生效后十日内给付被上诉人杨X保险金66900.46元。如未按判决指定的期限履行给付金钱之义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1473元，由上诉人承担。
上诉人诉称
宣判后，上诉人某保险公司不服上述判决，向本院提起上诉称：一、原审法院判令上诉人上诉人××赔偿金不符合法律规定和条款的约定。原审法院按《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》评定的伤残，判令上诉人承担赔偿，不符合涉案团体人身意外伤害保险条款第五条第（二）款的约定和《山东省高院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见》第十九条的规定。二、原审法院判令上诉人承担医疗费不符合条款的规定。原审法院判令上诉人给付自该事故发生之日起第180日之外的医疗费，不符合附加意外伤害医疗保险条款第四条第（一）项的约定。补充：被上诉人的医疗费金额应扣除100元免赔额之后按照80%的比例给付。请求撤销原判，依法改判。
被上诉人答辩称：涉案团体意外伤害保险条款第五条和附加意外伤害医疗条款第四条系上诉人所提供的格式条款，其中所载比例表和180日系保险人在保险合同中列明的时间限制及伤残赔付依据，该180日时间限制和比例表从大多数人理解角度看，系限制了保险人的赔偿范围，即减轻或者免除了保险人的保险责任，故180日限制及比例表所载条款属于隐含的免责条款，作为保险人的上诉人，应向投保人予以提示和说明，该条款既未采取足以引起投保人注意的字体符号等明显标示，也未履行明确说明义务，因此该条款对被上诉人不产生效力。通过一审，上诉人对以上义务没有任何证据加以佐证。上述比例表与180日限制对被上诉人不产生效力，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。
本院二审查明的事实与一审一致。
本院认为：本案双方当事人争执的焦点问题是：××赔偿金及医疗费应否赔偿
龙口市第二汽车运输公司为被上诉人等31人在上诉人处投保了团体人身意外伤害保险，双方之间存在保险合同关系，该保险合同是当事人之间真实意思表示，且并不违反法律、法规强制性的规定，应认定合法有效。被上诉人因意外事故摔伤导致身体十级伤残，被上诉人作为被保险人依法享有从保险公司获得相应赔偿的权利。被上诉人主张的损失损失包含二次手术医疗费和××赔偿金。上诉人主张不应赔偿××赔偿金的理由是被上诉人的伤残不符合保险合同附件“人身保险××程度与保险金给付比例表”（简称比例表）载明的情形。上诉人主张不应赔偿二次手术医疗费的理由是该费用的产生自事故发生之日起超过了180日，依据保险条款不应给付。经查，该比例表中所列××等级、项目、××程度并未涵盖所有类型的××，该比例表事实上缩小了上诉人的责任范围，小于常人通常理解的“××”的概念的范围。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。依据上述法律规定，该比例表应认定为免责条款。同样，保险条款中关于180日的限制亦属于免责条款。上诉人负有将该比例表的内容及180日限制内容向投保人作出提示和明确说明的义务，而上诉人并未履行提示和说明义务，因此该免责条款不产生效力。被上诉人要求上诉人按人身损害伤残等级支付××赔偿金、支付二次手术医疗费理由正当，原审法院支持其请求并无不当。
上诉人另外提出医疗费金额应扣除100元免赔额之后按照80%的比例给付的问题。因本案医疗费系二次手术医疗费，第一次手术医疗费上诉人已经按上述原则扣除免赔额后赔付了被上诉人，故本案不存在扣除免赔额的问题；本案被上诉人主张的医疗费数额系按总额的80%计算的，上诉人要求再按80%计算没有依据。
综上，上诉人上诉理由不成立，其主张本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项和第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1473元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长张建庆
审判员张秀波
审判员王汝娟
二〇一五年七月二十三日
书记员范子寒