（2015）烟商二终字第363号 人身保险合同纠纷 二审 民事 烟台市中级人民法院 2015-09-17

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：烟台市芝罘区－297号。
负责人：王X，总经理。
委托代理人：董X。该单位职工。
被上诉人（原审原告）：宋XX。
委托代理人：王X甲、王X乙，山东乾元律师事务所律师。
上诉人某保险公司因与被上诉人宋XX人身保险合同纠纷一案，不服山东省烟台市牟平区人民法院（2015）牟商初字第149号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后依法组成合议庭公开开庭进行了审理，上诉人某保险公司委托代理人董X和被上诉人宋XX委托代理人王X乙到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
一审原告诉称
被上诉人宋XX起诉至原审法院称，被上诉人在上诉人处购买了“都邦保险齐鲁平安无忧卡”，约定保险期间自2013年3月16日零时起至2014年3月15日二十四时止，保险责任为意外伤害××保险金额100000.00元、意外伤害医疗保险金额为10000.00元。2013年11月20日被上诉人因意外高处坠落受伤，伤后到滨州医学院烟台附属医院进行救治，诊断为右跟骨骨折。后被上诉人伤情经烟台富运司法鉴定中心鉴定为十级伤残。保险事故发生后，被上诉人到上诉人处理赔未果。现要求上诉人立即支付意外伤害××保险金58444.00元，并承担本案诉讼费用。
一审被告辩称
上诉人某保险公司在原审中辩称，被上诉人在上诉人处投保无忧卡意外伤害保险属实，意外事故发生在保险期间内，但被上诉人的伤情不足以构成人身保险伤残评定标准即未达到保险条款中《人身保险××程度与保险金给付比例表》中的伤残等级，所以上诉人不同意支付意外伤害××保险金。
原审法院审理查明，被上诉人宋XX经由中国人寿保险股份有限公司烟台市牟平支公司的保险从业人员柳光庆在上诉人都邦财险的牟平营销服务部购买了“都邦齐鲁平安无忧卡”一张，柳光庆将宋XX给他的100.00元及身份证号码交给上诉人的工作人员，上诉人工作人员随即在电脑上将该卡激活，并将激活后的电子保单交给柳光庆，两三天后上诉人向柳光庆返20余元的手续费。柳光庆将保卡和电子保单转交给被上诉人，并告知意外伤害××保险的保险金额为100000.00元，意外伤害医疗保险的保险金额为10000.00元，其他内容自己回去看。其中意外险电子保单载明：“1、激活卡号23×××45，被保险人名称宋XX，出生日期1960－12－5，身份证件类型居民身份证，证件号码370631196012055016，性别男，保险起期2013－03－16零时起，保险止期2014年3月15日二十四时止，保险责任《都邦齐鲁平安无忧卡》A款款保险责任：保险责任、保额基数（元）保险金额（元）分别为意外伤害身故保险、100000、保额基数X职业类别系数；意外伤害××保险、100000、保额基数X职业类别系数；意外伤害医疗保险、10000、保额基数X职业类别系数。本保险承保从事本公司职业分类表中列明职业的人员，职业分类以后附都邦《人身险职业分类表（2011版）》为准。在本合同保险期间内被保险人发生保险事故，我公司按被保险人出险时实际从事的职业所对应的职业类别系数给付保险金。职业类别系数：一至二类职业类别系数为100%；三类职业类别系数80%；四类职业类别系数为60%；五类职业类别系数为30%；六类职业类别系数为15%；七类职业类别系数为5%。2受益人信息为空白。3备注本公司客服电话400××××5586本公司官网地址www.dbic.com.cn。”
2013年11月20日被上诉人宋XX因意外高处坠落受伤，伤后被送到滨州医学院烟台附属医院（烟台市牟平人民医院）进行救治，诊断为右跟骨骨折。后被上诉人伤情经烟台富运司法鉴定中心按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》的规定鉴定为十级伤残。保险事故发生后，被上诉人到上诉人处理赔未果。被上诉人诉至原审法院，要求上诉人立即支付意外伤害××保险金58444.00元，并承担本案诉讼费用。庭审中，上诉人承认被上诉人在上诉人处投保和在保险期间发生意外事故的事实，但认为被上诉人的伤情应按照保险条款中约定的《人身保险××程度与保险金给付比例表》伤残等级进行评定，显然被上诉人的伤情不构成伤残，故不同意支付意外伤害××保险金。
另查，都邦保险齐鲁平安无忧卡册载明：“本卡供客户使用，按照‘投保激活生效流程’操作完毕，方为完成投保。本卡非保单。激活保单生效流程：登陆网址www.dbic.com.cn→点击意健险自助卡激活→点击投保界面→输入卡号及密码→选择相应投保产品及投保方式→阅读投保须知并确认→填写投保资料→激活完成查看保单资料。……本卡的激活有效期：2013年12月31日前密码：22560949卡号23×××45卡面值：100元服务电话：400××××5586。其第3－11页为《都邦齐鲁平安无忧卡》A款保险责任，包括总则、保险责任、责任免除、保险人义务等组成部分，其中保险责任中××保险责任的内容为：“被保险人在保险期间内遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起一百八十日（含第一百八十日），内因该事故导致身体××，保险人根据《人身保险××程度与保险金给付比例表》（以下简称“比例表”）的规定给付意外××保险金。被保险人仍需继续接受治疗的，保险人根据被保险人在第一百八十日的身体情况，对其进行××鉴定，并据此给付××保险金。”第15－17页载有《人身保险××程度与保险金给付比例表》，其主要内容如下：“等级、项目、××程度和给付比例：第一级，给付比例100%，××程度如下所示：一双目永久完全失明的二两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上后缺失的……第二级……第六级，给付比例15%，××程度如下所示：a.一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的……。第18－41为《人身险职业分类表》（2011版）。”
原审法院认为，上诉人、被上诉人争议的焦点是上诉人是否应向被上诉人支付意外伤害××保险金，如应支付则需要支付多少。
首先，被上诉人宋XX通过保险从业人员柳光庆在上诉人都邦财险处投保意外伤害保险，上诉人收取被上诉人保费100.00元并在网上激活后出具电子保单，应视为上诉人、被上诉人之间签订意外伤害保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反我国相关的法律法规，故该保险合同合法有效，对于有效合同，双方当事人均应严格按照合同的约定履行义务和行使权利，现被上诉人已履行了交费义务。
其次，涉案卡式保单系格式合同，通过保险从业人员柳光庆的陈述可知，它是由柳光庆从上诉人的牟平营销服务部购得，并得到上诉人返还的手续费20余元，作为保险人的上诉人或者作为保险代理人员的柳光庆应根据职业要求应将该卡交由投保人即本案被上诉人宋XX本人激活或者协助投保人激活（须有投保人在场观看），现上诉人工作人员将保卡激活而未将激活过程中见到和确认的内容向柳光庆一一陈述，且柳光庆仅将保障项目和保险金额告之被上诉人，其他内容让被上诉人回去自己看。从保险原理上讲，明确说明义务系保险人与投保人签订合同之前的法定义务，即投保人在投保前要了解保险合同的内容特别是保险条款的真实含义才能决定是否投保，而不是投保之后再了解相关内容，柳光庆和上诉人工作人员的行为显然使上诉人无法达到履行保险条款的说明及免责条款的明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，本保险合同中的保险条款应认定无效，即《都邦齐鲁平安无忧卡》的××保险责任的规定对被上诉人不具有约束力。更何况被上诉人对保险条款中的《人身保险××程度与保险金给付比例表》一无所知，而参照《山东省高级人民法院〈关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见〉（试行）》第19条“人身意外伤害保险合同附有《人身保险××程度与保险金给付比例表》（保监发（1999）237号），且保险人履行了提示和明确说明义务，保险人主张以该表作为计算和支付××保险金依据的，人民法院应予支持。”的规定，如果保险人未对该表内容履行提示和明确说明义务，则该表对投保人不具有法律效力。所以上诉人都邦财险认为被上诉人的伤情应依照保险合同中《人身保险××程度与保险金给付比例表》进行伤残等级评定的抗辩主张不成立，故对上诉人据此认为被上诉人伤情未达到前述表中的等级而拒赔伤残保险金的主张不予支持。我国目前仅有××致残程度鉴定标准》和《道路交通事故受伤人员伤残评定》，所以，被上诉人作为权利人有权选择上述任一评残标准作为评定伤残等级的依据，并有权按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中的计算方式要求上诉人支付意外伤害××保险金58444.00元（2014年度山东省城镇居民人均可支配收入29222.00元X20年X10%），未超过涉案意外伤害保险金额为10，000.00元，所以对被上诉人要求上诉人支付意外伤害伤残保险金58444.00元的主张予以支持。
综上，根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，原审判决：上诉人某保险公司于判决生效后十日内向被上诉人宋XX支付意外伤害××保险金58444.00元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1261.00元减半收取631.00由上诉人交纳。
上诉人诉称
上诉人某保险公司不服原审判决提出上诉称，1、上诉人对保险产品及免责部分以书面和网页形式予以提示明确说明，人民法院应当予以认可。该人身保险合同纠纷案件中保险人免责条款应当产生效力。（1）上诉人销售的《都邦齐鲁平安无忧卡》系自助激活卡。该产品是以纸质卡折做载体，客户在购买纸质卡折后得到卡号及密码，通过在都邦财险官网进行自助激活，读取投保须知同意后保险合同才能点击生效，纸质卡折产品中上诉人对保险责任、保险金额、保险计算方式等信息以书面形式进行提示和明确说明。在客户自助激活过程中，上诉人对保险条款以投保须知方式进行明确说明，保险合同必须经投保人阅读后点击同意后才能生效。（2）根据《山东省高级人民法院关于印发审理保险合同纠纷案件若干问题意见（试行）》第19条“人身意外伤害保险合同附有《人身保险××程度与保险金给付比例表》（保监发（1999）237号），且保险人履行了提示和明确说明义务，保险人主张以该表作为计算和支付××保险金依据的，人民法院应予支持。”2、仅凭柳光庆个人的证明不足以证明我司未尽到提示和明确说明义务，应认定保险条款合法有效。（1）柳光庆系中国人寿保险股份有限公司烟台市牟平支公司保险代理人员，并非我公司工作人员，与我司没有代理关系。其受被上诉人宋XX之间有委托关系，故单凭其个人证言无法印证其所述的卡单激活过程是否属实。（2）柳光庆作为被上诉人的代理人向我司购买卡单，其未明确将激活过程及其中的告知条款向被上诉人转述而导致被上诉人不了解保单的条款，并非我司未履行保险条款的提示和明确说明义务。（3）依据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释二》第三条规定，上诉人在购买我司卡单后不管是自助激活或其代理人代为激活，都完全可视为其对保险合同中所有要约的认可。3、一审法院认可的上诉人意外伤害××保险金的赔偿标准错误、赔偿计算方式无法律依据。根据被上诉人投保的保险条款约定，被上诉人的伤残等级应按照《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》进行评定，被上诉人系按《道路交通事故受伤人员伤残评定》的标准进行评定，而按照合同约定标准被上诉人的伤情不在我司给付伤残赔偿金的范围。综上，请求二审法院查明事实，依法改判。
被上诉人宋XX辨称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。1、免责条款未对被上诉人予以提示和明确说明，对被上诉人不产生效力。2、尽到提示和明确说明义务的举证责任在上诉人，被上诉人没有义务证明上诉人未尽到提示和明确说明义务，虽然被上诉人没有义务，但被上诉人仍然进行了证实，予以举证。并且柳光庆有保险代理人资格，系上诉人的代理人，而非被上诉人的代理人。3、道路交通事故受伤人员伤残评定准则，系现存的两种伤残等级评定标准之一，并且是最严格的，上诉人《人身保险××程度与保险金给付比例表》，对被上诉人不产生效力，被上诉人依据道路交通事故受伤人员伤残评定准则主张伤残保险金是合理的。
二审审理查明事实与一审查明事实一致。
本院认为，原审认定双方签订意外伤害保险合同系当事人的真实意思表示，且不违反相关的法律法规，故该人身保险合同合法有效，符合法律规定和本案的事实。因此，双方当事人均应严格按照合同的约定履行相应义务和行使相应权利。本案双方争执的焦点在于被上诉人的伤残应否适用《人身保险××程度与保险金给付比例表》进行赔偿。上诉人主张被上诉人的伤残只有符合《人身保险××程度与保险金给付比例表》所列××之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项××所对应的给付比例给付××保险金。如被保险人的××程度不在所附给付表之列，保险人不承担给付××保险金责任。根据该条款的内容，被保险人出现的伤残只有部分是属于理赔范围，原审认定该条款为免责条款并无不当，因此，上诉人对此条款向投保人即被上诉人负有明确提示和说明的义务，而上诉人并没有证据证实其履行了该义务，故该条款对被上诉人并不发生法律效力。因此，上诉人上诉请求法律依据不足，本院不予支持。原审法院判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第㈠项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1261元由上诉人某保险公司承担。
本判决为终审判决。
审判长张秀波
审判员王汝娟
审判员张建庆
二〇一五年九月十七日
书记员范子寒