（2019）鄂06民终2753号 人身保险合同纠纷 二审 民事 襄阳市中级人民法院 2019-07-29

上诉人（原审被告）：甲保险公司，住所地湖北省老河口市********。
负责人：黄XX，该服务部经理。
委托诉讼代理人：柏X，男，该公司员工。
被上诉人（原审原告）：韩XX，男，汉族，住湖北省老河口市。
委托诉讼代理人：戴X，老河口市中山法律服务所法律服务工作者。
上诉人因与被上诉人韩XX人身保险合同纠纷一案，不服湖北省老河口市人民法院（2018）鄂0682民初1887号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人甲保险公司委托诉讼代理人柏X，被上诉人韩XX委托诉讼代理人戴X一并接受本院询问。本案现已审理终结。
甲保险公司上诉请求：撤销湖北省老河口市人民法院（2018）鄂0682民初1887号民事判决，改判甲保险公司只承担保险赔偿金103600的赔偿责任，多判决的120000元予以扣减；一二审诉讼费用由韩XX承担。事实和理由：韩XX的伤残按照道路交通事故伤残评定标准鉴定为4级伤残与本案保险合同约定的人身保险伤残评定标准不符，合同约定的适用标准，是合同的重要组成部分，根据人身保险伤残评定标准（行业标准），保监发1999第237号，韩XX的伤情属于第7.8项列明的肌肉力量功能障碍，偏瘫（一肢肌力小于等于3级），属于6级伤残，应该按照相应的赔偿比例计算，20万元乘以50%（赔偿比例）等于10万元。一审法院多判决了10万元。2.韩XX的医疗费损失经湖北省老河口人民法院（2014）鄂老河口民初字第02032号判决，已经得到高永波的赔偿，不应重复主张，即使一审法院不采纳该观点，但是合同约定给付比例为80%，免赔率一审法院没有采纳，不符合合同约定。3.被保险人未向甲保险公司进行过索赔，事故发生后甲保险公司没有收到相关的索赔资料，导致诉讼，不应由甲保险公司承担一审诉讼费。
韩XX辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回甲保险公司的上诉请求，维持一审判决。
韩XX向一审法院提出诉讼请求：1．判令甲保险公司在保险范围内赔付韩XX在老河口市××××楼工程中摔伤的各项损失理赔款220000元。2．由甲保险公司承担本案诉讼费。一审庭审中，韩XX增加诉讼请求，要求甲保险公司再支付意外住院津贴3600元。
一审法院认定事实：2013年6月18日，案外人盛源房地产公司与案外人韩必网签订《建筑工程施工合同》，该合同约定：盛源房地产公司将位于老河口市××西侧××小区××＃、××＃楼采用包工包料、独立核算、自负盈亏、包干单价的形式发包给韩必网施工。该合同对工程价款、工程日期、工程款支付方式、违约责任等均做了详细约定。2013年8月23日，韩必网与杨志刚签订《柳林小区1#、2#楼施工承包合同》，该合同约定韩必网将1#、2#楼土建主体及粉刷、外墙砖、外墙漆、顶层等转包给杨志刚施工。2013年8月31日，杨志刚与高永波签订《落地扣件式钢管脚手架施工协议》，该协议约定杨志刚将老河口柳林花园1#、2#楼脚手架搭设工程一次性转包给高永波施工。高永波雇请韩XX等人进行施工。为避免雇工因施工意外遭受伤害造成损失，2013年9月13日，韩必网以思兴公司名义，按照《柳林小区1#、2#楼施工承包合同》约定，在甲保险公司处投保了《建筑工程团体人身保险》。投保单号码空白，其中特别约定：出险时必须提供建筑施工合同，若保单中建筑工程总造价小于实际建筑工程总造价，出险时保险人按比例赔付。保险单号码为Y0110029007752，投保标的内容为柳林花园1#、2#楼，施工总造价为300万元，投保人数为30人，保险范围为意外身故、残疾、意外医疗、意外住院津贴等，保险金额分别为意外身故、残疾保险金200000元，意外医疗保险金20000元，意外住院津贴20元/日（累计180天），保险费缴费方式为“按施工面积”，保险费为8100元，保险金总额为6708000元，保险期间为2013年9月14日至2014年3月31日。在保险期间内，韩XX于2013年10月28日中午曾饮酒，后在老河口市××××楼工程外墙搭架上工作中不慎摔下受伤，住院治疗至2014年7月10日，经鉴定为四级伤残、部分护理依赖。事故发生后，韩XX与思兴公司补签了劳动合同，落款时间为2013年6月1日。2014年8月25日，韩XX向法院提起诉讼，要求实际施工人（雇主）高永波和转包人杨志刚、韩必网以及老河口市盛源房地产开发有限公司承担各项身体受伤所造成的损失。韩XX在诉讼过程中于2015年8月21日申请法院依职权调取了案外人韩必网在甲保险公司处投保人身保险的保险单。经（2014）鄂老河口民初字第02032号民事判决书确认，韩XX的各项损失为592700元（其中医疗费85774元，住院256天的伙食补助费7560元，住院护理费18000元，残疾赔偿金320684元），精神损害抚慰金16000元，共计608700元，该判决书判决高永波承担韩XX的各项损失328716元；杨志刚、韩必网、老河口市盛源房地产开发有限公司承担连带赔偿责任。老河口市盛源房地产开发有限公司不服判决提出上诉后，襄阳市中级人民法院依法作出（2017）鄂06民终字578号民事判决书，维持了一审判决。2016年12月12日，甲保险公司负责人黄XX在思兴公司的诉前调解申请书上备注“同意调解在保险条款范围内按保险规定赔偿黄XX2016.12.12”，其后，2017年6月26日、2017年9月26日，思兴公司作为原告两次诉至一审法院请求给付保险金以赔偿韩XX损失，均因主体资格问题被裁定驳回起诉。2018年8月24日，韩XX作为原告诉至一审法院，请求判决甲保险公司给付其保险金223600元。
另查明：号码为Y0110029007752的《建筑工程团体人身保险保险单》所附《天安保险股份有限公司建筑工程团体人身保险条款》第二条规定：“1．保险费按照建筑工程项目总造价（或面积）计收的，凡在保险合同约定的建筑工程施工现场内从事管理、技术指导、工程作业以及相关辅助配套作业的、年满十六周岁（含十六周岁，下同）至六十五周岁（含六十五周岁，下同）、身体健康、能正常工作、正常生活的自然人均可成为本保险合同的被保险人。2．保险费按照被保险人人数计收的，凡与建筑施工企业建立劳动合同关系，且在该企业承建的建筑工程施工现场内从事管理、技术指导、工程作业以及相关辅助配套作业的、年满十六周岁（含十六周岁，下同）至六十五周岁（含六十五周岁，下同）、身体健康、能正常工作、与投保人具有劳动关系的人均可成为本保险合同的被保险人。”第五条规定：“……在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金额给付比例表》……所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付保险金。”第七条规定：“……被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、残疾的，保险人也不承担给付保险金责任：……（二）被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间……”《天安保险股份有限公司建筑工程团体人身保险条款》所附给付表一：《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发〔1999〕237号）中注明，伤残等级为第一至第七级范围内才给付保险金，给付比例为：第一级100%，第二级75%，第三级50%，第四级30%，第五级20%，第六级15%，第七级10%。
一审法院认为，依法成立并生效的人身保险合同，应受法律保护。本案中，思兴公司与甲保险公司签订的《建筑工程团体人身保险保险单》（号码为Y0110029007752），是双方建立保险合同关系的依据和凭证，虽系案外人韩必网以思兴公司名义所投保险，但本案当事人双方均无异议，且该合同不违反法律禁止性规定，故该保险合同合法有效，合同当事人应当全面诚信履行合同义务。本案甲保险公司抗辩韩XX与思兴公司不存在雇佣关系，劳动合同系补签，双方不存在劳动关系。一审法院认为，韩XX虽然不是思兴公司雇佣人员，劳动合同系事后补签，但按照《天安保险股份有限公司建筑工程团体人身保险条款》第二条第一款约定，本案所涉及的保险合同的保险费系按照施工面积计收，依据保险条款的约定，韩XX属于Y0110029007752号《建筑工程团体人身保险保险单》的被保险人，其有权提出诉讼，故对于甲保险公司的上述抗辩主张，一审法院不予支持。甲保险公司抗辩本案已过诉讼时效，韩XX无权提起诉讼。一审法院认为，依据法律规定，本案的诉讼时效从知道或者应当知道保险事故发生之日起计算为三年。本案事故发生之日虽为2013年10月28日，但韩XX受伤后住院256天至2014年7月10日，并且在2014年8月起诉到法院请求损害赔偿过程中，于2015年8月21日申请法院依职权调取了案外人韩必网以思兴公司名义在甲保险公司处投保的人身保险的保险单，2016年12月12日，甲保险公司负责人黄XX在思兴公司的诉前调解申请书上备注“同意调解在保险条款范围内按保险规定赔偿黄XX2016.12.12”，其后，2017年6月26日、2017年9月26日，思兴公司作为原告两次诉至一审法院请求给付保险金以赔偿韩XX的损失，但均因主体资格问题被裁定驳回起诉。2018年8月24日，韩XX作为原告诉至一审法院，请求甲保险公司给付保险金。综上，韩XX治疗出院后一直在主张自己的合法权益，其后又因甲保险公司负责人黄XX签字确认、思兴公司提起诉讼等行为导致诉讼时效中断，故本案的诉讼时效并未超过，对于甲保险公司提出的诉讼时效抗辩，一审法院不予支持。甲保险公司抗辩韩XX的伤残等级是根据工伤标准作出的，与合同约定的人身保险残疾程度不符。一审法院认为，甲保险公司提交的《天安保险股份有限公司建筑工程团体人身保险条款》中约定的伤残等级赔偿标准属于格式免责条款，其提高了保险赔偿条件，并且未尽到特别提示告知义务，因此不具有拘束力，韩XX的损伤应当按照其鉴定的伤残等级确定损失，并按照保险单约定的赔偿限额予以理赔。甲保险公司抗辩发生保险事故应提供安全管理部门出具的意外事故证明，否则保险人不承担赔偿责任。一审法院认为，韩XX受伤后，甲保险公司接到了保险事故通知并对事故进行了核实，并且甲保险公司负责人黄XX签字同意予以赔偿，因此一审法院对于甲保险公司的该项抗辩主张不予支持。甲保险公司抗辩出险时应提供建筑工程施工合同，若保单中建筑工程总造价小于实际建筑工程总造价，出险时保险人按比例给付。一审法院认为本案保险单中约定的建筑工程总造价为300万元，而韩XX提供的韩必网与杨志刚签订的《建筑工程合同》总造价小于保险合同约定的造价，因此甲保险公司的该项抗辩主张一审法院不予支持。韩XX虽然酒后作业，但无证据证实其达到了醉酒程度，故甲保险公司不能免除其给付保险金责任。韩XX的伤残损失（残疾赔偿金）320684元，医疗费损失85774元，住院256天，均超过了保险单约定的赔偿限额，因此，甲保险公司应当全额向韩XX支付保险金223600元，故对于韩XX的诉讼请求一审法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条第一款、第三款、第五款、第六款、第十三条、第十七条、第三十一条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：甲保险公司于判决生效后十日内支付韩XX保险赔偿金223600元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4654元，由甲保险公司负担。
二审中，当事人没有提交新证据。
二审经审理查明，一审法院认定事实属实，本院予以确认。
本院认为，思兴公司以韩XX等为被保险人向甲保险公司投保《建筑工程团体人身保险》，双方当事人成立有效的人身保险合同关系。二审中当事人争议的焦点是：1.关于韩XX的伤残等级如何确定；2.韩XX的医疗费损失是否存在重复主张及支付比例问题；3.本案诉讼费如何负担。根据本案当事人提交的证据，结合当事人陈述，评判如下：
关于韩XX的伤残等级如何确定。一审法院以本院（2017）鄂06民终578号生效民事判决确定的等级认定，甲保险公司主张按《天安保险股份有限公司建筑工程团体人身保险条款》载明的伤残等级标准和比例认定。本院（2017）鄂06民终578号生效民事判决确定的等级为生效判决所确定伤残等级，且是按照人身损害通行的标准通过鉴定作出的伤残等级认定。《天安保险股份有限公司建筑工程团体人身保险条款》载明的伤残等级标准和比例，系当事人约定的标准，该标准严于人身损害通行的伤害鉴定标准，属于减轻或免除保险人责任的条款，其生效以保险人向投保人或被保险人提示和说明为前提，投保人和被保险人否认收到该条款，甲保险公司并未提交证据证明其已向投保人或被保险人送达了保险条款，并进行了解释和说明。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”保险条款确定的伤残标准和比例对韩XX不生效，甲保险公司的主张不成立，本院不予支持。
关于韩XX的医疗费损失是否存在重复主张及支付比例问题。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”即人身保险合同中被保险人向保险人主张给付保险金，同时还可向第三者请求赔偿。本案甲保险公司以韩XX的医疗费损失已经生效判决由高永波赔偿为由，认为再向其主张保险金为重复主张，与前述规定不符，本院不予支持。关于支付比例问题，甲保险公司认为即使支付团体意外伤害医疗保险金，应当以2万元的80%为限。本案《建筑工程团体人身保险单》载明，团体意外伤害医疗保险免赔额为100元，给付比例为80%，每人保险金额为20000元。对免赔额和给付比例存在两种不同的理解，一是在确定保险金额后，再按比例80%及免赔额确定实际支付的保险金数额，即医疗费损失超过20000元的，以20000元为限，按80%的比例为16000元，再减去免赔额100元，实际支付保险金15900元；二是根据被保险人的医疗费损失，以80%的赔付比例和免赔额确定保险金数额，最高以20000元为限，结合本案韩XX的医疗费损失数额为85774元，按80%的比例为68619.2元，再减去免赔额100元后，仍超过20000元的最高限额，故实际支付保险金应为20000元。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案从有利于被保险人的解释，案涉团体意外伤害医疗保险金数额应当认定为20000元，甲保险公司主张按上述第一种理解不成立，本院不予支持。
关于本案诉讼费如何负担问题。甲保险公司认为韩XX在事故发生后未进行索赔，直接提起诉讼，诉讼费应由韩XX负担。甲保险公司的该主张与本案查明的事实“甲保险公司负责人黄XX在思兴公司的诉前调解申请书上备注”的事实不符，且与《诉讼费用交纳办法》关于诉讼费负担的规定不符，本院不予支持。
综上所述，甲保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2700元，由甲保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　胡　欣
审判员　刘贤玉
审判员　何绍建
二〇一九年七月二十九日
书记员　刘　洋