（2018）川18民终493号 人身保险合同纠纷 二审 民事 雅安市中级人民法院 2018-06-18

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地:四川省雅安市雨城区***号。
负责人：宋X，该分公司总经理。
委托诉讼代理人：刘XX，四川同兴律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：梁XX，男，汉族，住四川省雅安市雨城区。
委托诉讼代理人：蔡X，雅安市雨城法律服务所法律工作者。
上诉人某保险公司（以下简称：财保雅安分公司）因与被上诉人梁XX人身保险合同纠纷一案，不服四川省雅安市雨城区人民法院(2018)川1802民初656号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年5月7日受理后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人财保雅安分公司的委托诉讼代理人刘XX，被上诉人梁XX的委托诉讼代理人蔡X到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
财保雅安分公司的上诉请求：一、依法撤销（2018）川1802民初656号民事判决，改判上诉人向被上诉人支付意外伤害医疗费用保险金2400元；改判按重新鉴定结论比例乘以保险金额65000元，给付残疾保险金。争议金额约30000元。二、由被上诉人承担本案的诉讼费用。事实和理由：一、上诉人在举证期限内向一审法院申请对被上诉人的伤残等级进行重新鉴定，申请理由如下：上诉人与被上诉人系保险合同关系，根据保险合同的约定，梁XX投保的险种伤残等级需按中国保险行业协会联合中国法医学会发布的《人身保险伤残评定标准》进行评定，按《评定标准及代码》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。且梁XX单方委托的司法鉴定机构系按《人体损伤致残程度分级》标准进行的伤残评定，该结论不能作为处理保险合同纠纷的法定证据。但重新鉴定申请未获原审法院准许，请求二审法院对上诉人提交的重新鉴定申请重新审查，依法同意上诉人的重新鉴定申请，并根据重新鉴定的鉴定结论比例乘以保险金额65000元，给付残疾保险金。二、对于医疗费，在2480元{（3200元-100元）×80％}限额内意外伤害医疗费用保险金。三、上诉人已经通过合法的方式向被上诉人送达了保险单，保险单上载明：投保人已经仔细阅读了本保险适用的各个条款，同时对保险责任、责任免除等保险人已经作了说明及伤残按《人身保险伤残评定标准》评定。上诉人已经履行对保险条款尽了交付和证明义务。双方应受该保险条款以及《人身保险伤残评定标准》的约束。综上，上诉人请求二审人民法院正确理解和适用法律，依法纠正（2018）川1802民初656号民事判决中的错误判决内容，依法支持上诉人的上诉请求，以维护保险人的合法权益及正常市场秩序。
梁XX辩称，评残标准在本案保险合同投保时，并没有在合同中有效约定，对具体评残标准保险公司并没有提交给被保险人梁XX，所以对于保险公司认为的特别约定，也没有投保人签名确认。所以这些约定仅是保险公司单方面的条款，我方不予认可，一审法院认定事实正确。关于医疗费,保险公司主张医疗费在实际发生的基础上减去免赔率的部分，再按责任比例赔付的理由不能成立。因该免责条款保险公司没有在双方签订保险合同时，向梁XX出示，所以上诉人的主张不能成立。故上诉人的上诉理由均不能成立，应驳回上诉，维持一审判决。
梁XX向一审法院起诉请求：1、判令财保雅安分公司支付保险金68200元；2、本案诉讼费由财保雅安分公司承担。
一审法院认定事实：2016年7月3日，梁XX支付保险费100元购买了一份由财保雅安分公司推销的“农村小额意外伤害保险”。同时，收到了该保险保单抄件并加盖了财保雅安分公司的承保业务专用章；其中，载明：保险期为2016年7月4日零时起至2017年7月3日二十四时止。保险费100元，投保人和被保险人均为梁XX。按照《农村小额意外伤害保险条款》，保险项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额65000元。按照《附加疾病身故保险条款（2009版）》，保险项目：疾病身故给付，每人保险金额3400元，等待期90日。按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，保险项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额3200元；每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额：100元，给付比例80%。特别约定内容：本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险残疾评定标准及代码》（JR/T0083-2013）（中国保险监督管理委员会发布，保监发（2014）6号）。
2017年1月30日15时12分，梁XX驾驶普通二轮摩托车行驶至雅安市雨城区某路段处跨越道路中心实线超车时，与雷东明驾驶的川Axxx**号小型客车发生碰撞受伤，造成道路交通事故。经公安交警部门认定，雷东明承担此次事故的主要责任，梁XX承担此次事故次要责任。梁XX受伤后在雅安市人民医院住院治疗27天，共计花费医疗费57352.48元。其伤情经过雅安雅正司法鉴定中心鉴定为9级伤残。由于财保雅安分公司针对梁XX的理赔申请予以拒赔，引发本案诉讼。庭审中，财保雅安分公司书面申请对梁XX的伤残等级重新依照双方约定的人身保险伤残评定标准进行鉴定。
一审法院认为，本案争议焦点：财保雅安分公司在本案中的保险责任承担及是否采用补偿性原则赔付的问题。现作如下评判，梁XX此次发生的道路交通事故，属于保险合同约定的保险范围，故财保雅安分公司应当依约针对其损失进行理赔。庭审中，财保雅安分公司辩解梁XX伤残鉴定标准未依照双方保险合同约定的人身保险伤残评定标准进行伤残等级评定，故不承担此项保险金额的赔付责任；一审法院认为，伤残鉴定标准和等级标准的执行均属于保险公司免责赔付范围，财保雅安分公司要由此免除自身的赔偿责任，则必须依照《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对责任免除条款在订立保险合同时向投保人作出提示和明确说明，且必须达到足以使投保人引起注意的程度。保险人提示义务属于主动义务并不是应投保人要求才产生的被动义务；保险人针对免除责任条款以文字、字体、符号等方式作出的特别标识后，还应当主动向投保人出示、送达该条款，提醒投保人注意该条款的存在。财保雅安分公司在本案中仅凭借投保单引用黑体加粗字等为由作为其已经履行提示义务，但仍未举证证明其对应的保险条款已经送达给投保人或向被保险人进行了说明并引起了注意的事实。为此，该辩解理由不能成立，对梁XX不产生法律效力。故针对其重新鉴定申请不予准许。同理，财保雅安分公司辩解依照合同条款并对应赔偿比例进行理赔及采用补偿性赔付原则的理由，与《最高人民法院关于适用【中华人民共和国保险法】若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔偿或给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”规定，按照比例赔偿亦属于免责条款，财保雅安分公司未尽到提示和说明义务，该免责条款同样针对梁XX不产生法律效力。梁XX因意外事故产生的医疗费和残疾赔偿金证据充分，属于保险理赔范围，所产生的各项费用超过双方约定的最高限额，则依照最高限额予以理赔，未超过双方约定的最高限额，则据实赔付。据此，予以确认，梁XX诉讼请求财保雅安分公司承担意外伤害医疗费用补偿保险金3200元，意外身故、残疾保险金调整为依照农村人口标准计算即33609元（11,203元/年×15年×20%）的主张成立，予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用【中华人民共和国保险法】若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款之规定，判决：某保险公司于本判决生法律效力之日起10日内向梁XX支付意外伤害医疗费用保险金3200元，意外身故、残疾保险金33609元，共计36809元。本案案件受理费1506元，减半收取753元，由某保险公司承担。此款，梁XX已经预交，某保险公司在履行本判决时直接支付梁XX。
本案二审期间，双方当事人均未提交新的证据。
二审查明的事实与一审查明的事实一致，本院对一审查明的事实予以确认，
本院认为，本案二审争议焦点为：财保雅安分公司是否应当按照案涉“农村小额意外伤害保险”保险单（抄件）上约定的意外医疗保险费扣除100元免赔额后按80%比例支付和伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准》的约定进行理赔。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔偿或给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，案涉医疗费按比例支付和伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准》的条款属于减轻保险人责任的条款，故以上条款属于免责条款。依据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，案涉保险单虽对医疗费按比例支付和伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准》进行了黑体加粗标记，但财保雅安分公司无证据证明其对以上免责条款的内容以书面或口头的方式向梁XX进行了明确说明，故以上免责条款针对梁XX不产生法律效力。依据“农村小额意外伤害保险”约定的意外身故、残疾给付，每人保险金额65000元和意外医疗费用补偿，每人保险金额3200元的约定，一审判决财保雅安分公司支付梁XX意外伤害医疗费用保险金3200元和意外身故、残疾保险金33609元符合法律规定。故上诉人财保雅安分公司认为应当支付被上诉人梁XX2480元意外伤害医疗费用保险金和对伤残等级按照《人身保险伤残评定标准》重新鉴定后按鉴定结论比例乘以保险金额给付残疾保险金的上诉理由不成立。
综上所述，财保雅安分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费753元，由某保险公司承担。
本判决为终审判决。
审判长　徐　剑
审判员　向　明
审判员　简克红
二〇一八年六月十八日
书记员　王振豫