（2018）闽0402民初1036号 人身保险合同纠纷 一审 民事 三明市梅列区人民法院 2018-07-02

原告：郭XX，男，汉族，住大田县。
委托诉讼代理人：郑XX，福建律慧律师事务所律师。
被告：某保险公司，住所地三明市梅列区。
负责人：刘XX，总经理。
委托诉讼代理人：张XX，福建夏申律师事务所律师。
委托诉讼代理人：陈X乙，福建夏申律师事务所实习律师。
第三人：沙县林通木业有限公司，住所地沙县。
法定代表人：陈X甲，总经理。
委托诉讼代理人：卢XX，女，该单位职员。
原告郭XX与被告，第三人沙县林通木业有限公司(以下简称林通公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2018年4月18日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告郭XX的委托诉讼代理人郑XX，被告某保险公司委托诉讼代理人张XX、陈X乙，第三人林通公司委托诉讼代理人卢XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
郭XX向本院提出诉讼请求：l.判令某保险公司支付给郭XX意外伤残保险金110000元、住院津贴480元，合计110480元；2.本案的诉讼费由某保险公司承担。事实和理由：2017年2月16日，郭XX到林通公司就职，2017年4月14日，林通公司以郭XX为被保险人向某保险公司投保团体意外伤害保险，保单号为AFXXX14G9917B000001I，保险期间是2017年4月16日至2018年4月15日，合同约定意外身故、伤残保额为110000元，住院津贴为80元/每天。2017年6月16日，郭XX在工作过程中右手被气缸压伤，在三明市第一医院住院治疗6天。出院诊断为右手拇指近节开放性骨折。林通公司带郭XX前往福建广信司法鉴定所进行鉴定，鉴定为九级伤残。此次事故造成郭XX损失210902.6元，经多次催讨，某保险公司却以林通公司未授权为由拒绝赔偿。为维护其的合法权益，特诉至贵院，望判如所请。
某保险公司辩称，1.其不是本起意外事故的主责方，在该起保险理赔案件中有履行了理赔义务，不存在推诿和拒赔的情形；由于本案申请理赔主体存在争议，才致使理赔环节中断。事实上，某保险公司始终积极与林通公司联系，希望林通公司与郭XX能达成一致意见，避免诉讼纠纷。如申请理赔主体及金额明确，某保险公司同意按照保险合同约定履行支付保险金之义务。2.林通公司作为投保人为被保险人（单位员工）投保团体意外伤害保险。根据《中国太平洋财产保险股份有限公司团体意外伤害保险（H2014）条款》第2.3条约定“若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生《人身保险伤残评定标准及代码》（中国保险监督管理委员会发布，保监发[2014]6号，标准编号JR/T0083-2013）中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付意外残疾保险金。”同时，根据《人身保险伤残评定标准及代码》第1条规定：“本标准规定了意外险产品或包括意外责任的保险产品中伤残程度的评定等级及保险金给付比例的原则和方法，用于评定由于意外伤害伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。本标准规定了功能和残疾的分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度登记相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”而本案答辩人对保险条款已尽到了提示及明确说明义务。据此，本案郭XX构成九级伤残，某保险公司仅需支付意外残疾保险金22000元。
林通公司辩称，其有为郭XX投保团体意外伤害保险，目前在同郭XX协商赔偿事宜。
本案经开庭，查明以下事实：
1.2017年4月14日，林通公司为郭XX等55人购买团体意外伤害保险（H2014），意外身故或残疾，赔付比例为100%，保险金额为110000元。意外住院补贴保险金，赔付比例为100%，保险金额为80元/天。保险期间自2017年4月16日起至2018年4月16日止；
2.团体意外伤害保险（H2014）条款，意外身故或意外残疾保障规定：“若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生《人身保险伤残评定标准及代码》（中国保险监督管理委员会发布，保险监督管理委员会发布，保监发【2014】6号，标准编号JR/T0083-2013）中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准的纪念会比例乘以该被保险人对应的保险金额给付意外残疾保险金。如自意外伤害事故发生之日起180日治疗仍未结束的，则按事故发生之日起第180日内的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金”；
3.人身保险伤残评定标准及代码规定，……将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%；
4.郭XX受伤后，于2017年6月16日在三明市第一医院住院，2017年6月22日出院，住院天数6天；
5.2017年8月14日，三明市人力资源和社会保障局作出工伤认定决定书，郭XX受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第（一）项之规定，属于工伤认定范围，现依法认定为工伤；
6.2018年3月19日，郭XX经福建广信司法鉴定所进行鉴定，鉴定为九级伤残，鉴定费1000元；
双方当事人争议的焦点：本团体意外伤害保险中意外身故或残疾赔偿是按100%赔偿还是按20%进行赔偿，意外住院补贴保险金是否应得到支持。
郭XX认为，免责条款是无效条款，应当按照100%赔偿。某保险公司主张的给付比例给付保险金是属于免除责任的条款，某保险公司未对条款尽到提示义务，属于无效条款。根据保险法等规定，涉案保险条款按比例给付意外伤残保险金属于上述保险条款是免责条款，按法律规定某保险公司应当对条款尽到提示义务，而某保险公司提交的保险单等都无提示义务，所以某保险公司主张对免责条款尽到提示说明义务不应当得到支持；保险人提示栏内，投保人签章处是没有时间的，保险人与保险公司签订合同之前或之时应当对保险人做到提示义务，但某保险公司未对免责条款进行了说明；某保险公司提供的证据条款中并没有加粗加黑做到明确提示义务，所以某保险公司的主张不能成立；按人身保险伤残评定标准是理解为免责条款，但是在某保险公司提供的保单里只是在普通条款中提示，不能作为说明义务。故某保险公司应当按照100%支付其伤残赔偿金110000元。意外住院补贴保险金480元应按合同给予赔偿。
某保险公司认为，首先本案保险公司对保险条款已经送达给第三人，尽到了提示义务说明义务。一、提醒法庭注意某保险公司在庭审中没有提到保险条款是免责条款，按照比例支付只是保险保障条款，并不属于保险条款。根据保险法17条约定，订立保险合同…应当付格式条款。某保险公司已向林通公司提供了保险条款，林通公司对保险条款内容都是知情的，并不像郭XX陈述的需要用加黑加粗字体专门注明，在本案中提交法院的复印件及原件都能看出法律没有要求保险公司对保险条款需要用加黑加粗来注明，但是保险公司恰恰有用到了加黑的字体，所以投保人才认可保险条款，对保险金额是按伤残比例支付是知情的。保险单上面的100%的赔付比例与给付比例是不一样的，赔付100%前面有专门写明身故或者残疾，但并不是所有伤残等级都是按100%赔付，应按伤残等级比例赔付。本案某保险公司与林通公司对赔付比例没有争议的情况下，某保险公司是按照双方约定进行赔付。关于团体意外伤害保险（H2014）条款，林通公司是知情的，也同意保险公司只需要按照22000元来赔付保险金。二、意外住院保险金某保险公司提供了劳动仲裁的调解书，可以证实这笔费用郭XX在劳动仲裁案件中得到了相应赔付，所以这个主张请求法庭予以驳回。
林通公司认为，郭XX按保险条款跟某保险公司进行对接赔付的，保险该赔付多少就赔付多少。
本院认为，保险人按中国太平洋财产保险股份有限公司《团体意外伤害保险（H2014）条款》、《附加团体住院补贴医疗保险（H2014）条款》、《人身保险伤残评定标准及代码》对投保的险种，赔付标准进行了约定。同时，由于投保人林通公司承认其在投保时，某保险公司已对赔偿条款尽了告知义务，故某保险公司主张的残疾保险金的计算方式按所列的给付比例乘以意外伤害保险金额，符合合同的约定，本院予以支持。郭XX要求某保险公司按团体意外伤害保险赔付意外住院补贴保险金的请求，符合合同的约定，本院予以支持。
综上，本院认为，2017年4月14日，林通公司以郭XX等55人为被保险人向某保险公司投保团体意外伤害保险，保单号为AFXXX14G9917B000001I，保险期间是2017年4月16日至2018年4月15日，该保险已生效。郭XX在工作过程中受伤，经福建广信司法鉴定所进行鉴定，鉴定为九级伤残，某保险公司应按团体意外伤害保险向郭XX进行赔付意外残疾保险金（意外残疾保险金110000元×20%＝22000元）及（即意外住院补贴保险金6天×80元/天＝480元）。林通公司认可某保险公司已尽到了告知义务，郭XX以某保险公司在投保时未对意外身故或残疾的赔偿尽到了提示及明确说明义务的理由，证据不足，本院不予支持。某保险公司认为意外住院保险金郭XX在劳动仲裁案件中得到了赔付，请求法庭予以驳回的请求，证据不足，本院不予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十一条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：
一、某保险公司应于本判决书生效之日起三日内赔付郭XX意外残疾保险金110000元×20%＝22000元；
二、某保险公司应于本判决书生效之日起三日内赔付郭XX意外住院补贴保险金6天×80元/天＝480元；
三、驳回郭XX其他诉讼请求。
若某保险公司未按本判决指定的期间履行付款义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2510元，因适用简易程序审理减半收取计1255元，由某保险公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省三明市中级人民法院。
审判员　　阮训升
二〇一八年七月二日
书记员　　马　源