（2018）苏13民终21号 人身保险合同纠纷 二审 民事 宿迁市中级人民法院 2018-03-21

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地江苏省宿迁市。
负责人：于XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：孙X，江苏宏亮律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：卢X。
上诉人因与被上诉人卢X人身保险合同纠纷一案，不服宿迁市宿城区人民法院（2017）苏1302民初348号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月2日立案受理，并依法组成合议庭于2018年1月25日公开听证进行了审理。上诉人某保险公司委托诉讼代理人孙X，被上诉人卢X到庭参加听证。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：请求撤销一审判决，依法驳回被上诉人的诉讼请求，并由被上诉人承担一、二审诉讼费。事实与理由：涉案保险合同约定某保险公司承担保险责任的范围系在人身保险伤残评定标准范围内承担赔付责任。而上诉人所受伤害在《人身保险伤残评定标准》中无对应等级，按照双方保险合同的约定，上诉人某保险公司不应承担保险责任。
卢X二审辩称：某保险公司应担承担保险责任，请求驳回上诉，维持原判。
卢X向一审法院起诉请求：判令某保险公司给付卢X保险金15000元，并承担诉讼费用。
一审法院查明事实：2016年2月8日12时10分，在宿迁市宿豫区来龙镇环城西路与来陵线交叉路口，发生案外人周某驾驶的苏ＮXXXXX号小型普通客车与卢某某驾驶的电动三轮车相撞，致卢某某、电动三轮车乘车人卢X、胡某某等人受伤和车辆损坏的交通事故。经宿豫公安分局交通警察大队认定，周某、卢某某负事故同等责任，三轮车乘车人卢X、胡某某等人不承担事故责任。事故发生后，卢X被送至宿迁市中医院治疗，入院诊断：1、T10、12椎体压缩性骨折2、头外伤3、多发软组织损伤。后经宿迁东院司法鉴定所鉴定，根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，卢X在此次交通事故致T10、12椎体压缩性骨折，构成八级伤残。
一审法院另查明：2015年5月21日，卢X因向江苏民丰农村商业银行股份有限公司（以下简称民丰银行）申请贷款在某保险公司处投保借款人人身意外伤害保险一份，保险期间为2015年5月22日至2016年5月20日，保险金额50000元，保险受益人：第一受益人为贷款金融机构，受益金额为发生保险事故时被保险人应承担的贷款本息余额；第二受益人为法定受益人，若未指定，依据法律规定处理。借款人人身意外伤害保险条款第二条第一款保险责任约定：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并且该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以基本保险金额给付残疾保险金……”。另，《人身保险伤残评定标准》前言部分载明：“本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。”此外，保险单中，被保险人声明处印有“本人完全同意上述所填写内容，对保险责任和责任免除条款均详细了解”的内容，由卢X签名确认。
卢X已于2016年5月8日清偿上述民丰银行贷款本息。
一审法院认为，卢X在某保险公司投保的借款人人身意外伤害保险系双方真实意思表示，卢X为自己投保意外伤害保险具有保险利益，属合法有效。双方应按保险合同约定履行各自义务，故卢X在清偿民丰银行贷款本息后有权要求某保险公司向其给付意外伤残赔偿金。
双方一审争议的焦点主要为，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，卢X因交通事故受伤构成八级伤残，但在《人身保险伤残评定标准》中无对应等级的情况下，某保险公司应否承担支付意外伤残赔偿金的责任。一审法院认为，卢X所受伤害依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》鉴定为八级伤残，然而在《人身保险伤残评定标准》中却无对应等级，故可以认定对本案所涉伤残《人身保险伤残评定标准》的认定标准已严苛于《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准。涉案保险合同关于“保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以基本保险金额给付残疾保险金”的约定，实质上隐含了免除或限缩保险人责任的意思，保险人有责任和义务在订立合同时向投保人作出明确说明和提示义务，未作明确说明及提示的，相应责任免除条款对投保人不发生法律效力。诉讼中，某保险公司虽援引投保单中投保人处声明主张已就保险责任和责任免除条款尽到了说明义务，但反观涉案借款人意外伤害保险条款内容，某保险公司未就保险责任条款采用加粗、加黑等方式进行提示，也未就保险责任条款中“保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以基本保险金额给付残疾保险金”隐含的免除或限缩保险人责任的意思向投保人作出特别说明，故该条款约定对卢X不发生法律效力，某保险公司仍应当向卢X承担给付意外伤残赔偿金的责任。
至于保险金给付比例，一审法院认为，因卢X所受伤害依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准构成伤残八级，而在《人身保险伤残评定标准》中找不到对应等级，某保险公司应当按照上述评定结论确定的残疾等级，对应《人身保险伤残评定标准》中相应等级的赔付率赔付，即伤残八级对应的保险金给付比例为30%。综上，某保险公司应当给付卢X意外伤残赔偿金15000元。据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十七条、第三十一条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：某保险公司于判决生效之日起五日内给付卢X保险金15000元。案件受理费176元，由某保险公司负担。
经审理，双方当事人对一审法院经审理查明的案件事实均无异议，本院对一审法院经审理查明的案件事实依法予以确认。
本院另查明：卢X因道路交通事故受伤致T10、12椎体压缩性骨折的伤情，对照《人身保险伤残评定标准》，并无对应伤残等级标准。卢X在一审提交的伤残鉴定申请书中亦认可前述事实。
本案二审争议焦点与一审相同：被上诉人卢X的伤情依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》构成八级伤残，在《人身保险伤残评定标准》中无对应伤残等级的情况下，伤残等级如何认定。进而，某保险公司是否应给付相应的保险金。
本院认为：涉案保险合同依法订立，合法有效，当事人均应依合同约定行使权利，履行义务。具体到本案，双方当事人均应依据合同约定，结合《人身保险伤残评定标准》确定应如何支付保险金。
《人身保险伤残评定标准》确定按伤残等级给付比例乘以保险金额给付被保险人相应保险金，是将被保险人伤残程度的轻与重和保险人给付保险金的少与多相对应，并非免除保险人责任的“比例赔付或给付”条款。同时，该标准是国务院保险监督管理机构明令要求保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准，并约定在保险合同中，体现了投保人与保险人的合意。其标准不同于《道路交通事故受伤人员伤残评定》等其他伤残等级标准，故保险事故发生后，应按照《人身保险伤残评定标准》对应的伤残等级进行理赔。按照《人身保险伤残评定标准》，被上诉人卢X的伤情并不构成符合保险范围的任意等级伤残，故对卢X的诉讼请求，依法应予驳回。
综上，某保险公司的上诉理由成立，一审判决认定事实清楚，但适用法律错误，依法应予改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、撤销宿迁市宿城区人民法院（2017）苏1302民初348号民事判决；
二、改判驳回卢X的诉讼请求。
一审案件受理费176元，及二审案件受理费176元，合计352元，由卢X负担。
本判决为终审判决。
审判长　　曹智勇
审判员　　周栋才
审判员　　白　金
二〇一八年三月二十一日
书记员李洁