（2017）鄂02民终1592号 人身保险合同纠纷 二审 民事 黄石市中级人民法院 2017-11-24

上诉人（一审被告）：某保险公司,住所地：黄石市下陆区。
法定代表人：陈XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：王X，系该公司员工。
被上诉人（一审原告）：曹X，男，汉族，住鄂州市鄂城区。
委托诉讼代理人：赵XX，湖北东楚律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人曹X保险合同纠纷一案，不服黄石市下陆区人民法院（2017）鄂0204民初611号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，因当事人没有提出新的事实不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销一审判决并改判其公司不承担赔偿责任，并判决由曹X承担诉讼费用。事实和理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误。其公司已经提交了曹X在办理理赔前湖北佳众机电工程有限公司变更投保人员的清单，同时也提交保险条款，条款中明确写明办理理赔时伤者不能替换出保单，否则不予赔偿。曹X所在的公司收到条款并且加盖公章，故其公司不应承担赔偿责任。
曹X辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。
曹X向一审法院起诉请求：1、某保险公司支付曹X伤残保险金120000元。2、某保险公司支付曹X医疗保险金30000元。3、某保险公司支付曹X住院生活津贴保险金3510元。4、本案诉讼费用由某保险公司承担。
一审法院认定的事实：曹X系湖北佳众机电工程有限公司员工。2015年8月12日，湖北佳众机电工程有限公司为其公司员工在某保险公司购买了团体人身意外伤害保险和附加险（意外伤害生活津贴险、意外伤害医疗费用保险）。其中团体人身意外伤害保险、意外伤害生活津贴险、意外伤害医疗费用保险的金额分别为：人民币600000元、5400元、30000元。曹X系团体人身意外伤害保险的被保人员之一。2015年8月12日，湖北佳众机电工程有限公司向某保险公司缴纳保费共计56760元。2015年11月19日，曹X因工作时摔倒，随后到鄂州中心医院进行治疗。后因病情加重，曹X于2015年11月27日到华中科技大学同济医学院附属协和医院住院治疗，曹X共住院116天，支付医疗费315234.54元（其中统筹支付金额111141.06元）。2016年10月18日，曹X的伤情经黄冈博林法医司法鉴定所鉴定，确认：被鉴定人曹X伤残程度评定为九级，后期治疗费约需198400元，其伤后误工损失日评定为定残前一日，护理期限评定为150日，营养期限评定为120日。2015年8月12日，湖北佳众机电工程有限公司向某保险公司申请，要求变更团体人身意外伤害保险的人员名单，将曹X变更为潘春鹏。某保险公司同意变更投保人员名单。并注明“本保险单所载其他的条件不变，特此批注。以上批注内容自2016年8月4日起生效”。后因某保险公司不同意赔款，双方因而成诉。
一审法院认为，本案系因保险合同纠纷而引起的诉讼。本案中，某保险公司与湖北佳众机电工程有限公司签订的团体人身意外伤害保险及附加保险均是双方当事人真实意思的表示，保险的内容没有违反法律的规定，保险合同依法有效，双方当事人均应按合同的约定履行各自的义务。湖北佳众机电工程有限公司在缴纳完保费后，某保险公司就应按保险合同的约定进行理赔。由于某保险公司拒绝给付曹X的保险理赔款项，故某保险公司应承担本案的全部责任。
对曹X提出的要求某保险公司给付曹X伤残保险金120000元和医疗保险金30000元的诉讼请求，因上述请求符合法律规定，且数额在保险合同约定的范围之内，故对曹X提出的上述诉讼请求，依法予以支持。
对曹X提出的要求某保险公司给付曹X住院生活津贴保险金3510元的诉讼请求，因曹X提交的证据材料证明曹X在华中科技大学同济医学院附属协和医院住院天数为116天，其住院生活津贴保险金应为3480元（30元/天×116天），故对曹X提出的此项诉讼请求，依法予以部分支持。
对某保险公司提出的曹X不是团体人身意外伤害保险的投保人员，保险公司不予理赔的辩解意见，虽然某保险公司提交了相关的批单，但该批单上明确证明生效日期为2016年8月4日，而曹X受伤的日期为2015年11月27日，是在批单生效之前受伤的，曹X应为团体人身意外伤害保险的保险对象，故对某保险公司提出的此项辩解意见，依法不予支持。
综上所述，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十四条的规定，判决：某保险公司给付曹X伤残保险金120000元、医疗保险金30000元、住院生活津贴保险金3480元，共计153480元。上述款项均于本判决生效之日起十五日内一次性给付完毕。
本院经审理查明，一审判决认定事实属实，本院予以确认。
本院认为：本案争议焦点为某保险公司是否应当承担曹X的保险赔偿责任。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。这里的“明确说明”，是指对保险合同中所约定的免责条款除了在保险单上作出足以引起投保人注意的提示，还应对免责条款的概念、内容、法律后果等以书面或口头方式向投保人作出常人能够理解的解释说明，使投保人明确知晓免责条款的真实含义和法律后果。本案中，《团体人身意外伤害保险单》中特别约定一栏的第4条，“本保险单被保险人如有出险记录，该被保险人项下不能再做人员退保、替换等相关操作”。但某保险公司既未在保险单等保险凭证上，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，也未向投保人履行明确说明义务，故该条款不产生效力。曹X在保险期间发生事故造成人身伤害，并已向该保险公司报案要求理赔。虽然投保人湖北佳众机电工程有限公司在事故发生以后将投保人员名单上中的曹X变更为潘春鹏，但是该人员变更的批单内容自2016年8月4日起生效，且事故发生后人员不得变更的约定并不对曹X发生法律效力。故某保险公司对曹X的损害不予赔偿缺乏事实依据和法律依据，本院对该公司的上诉理由不予支持。
综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3369元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　王建明
审判员　　柴　卓
审判员　　乐　莉
二○二○一七年十一月二十四日
书记员　　孟华飞