（2016）渝0101民初9955号 人身保险合同纠纷 一审 民事 重庆市万州区人民法院 2017-01-25

原告：重庆市万州区广厦建筑工程公司，住所地重庆市万州区，统一社会信用代码91500101207944XXXX。
法定代表人：刘XX，总经理。
委托诉讼代理人：罗XX，重庆高山律师事务所律师。
被告：某保险公司，住所地重庆市万州区，统一社会信用代码91500101736589XXXX。
负责人：冉X，经理。
委托诉讼代理人：涂X，重庆鼎圣律师事务所律师，特别授权。
原告重庆市万州区广厦建筑工程公司（以下简称广厦建司）诉被告意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告广厦建司的委托诉讼代理人罗XX，被告某保险公司的委托诉讼代理人涂X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告广厦建司向本院提出诉讼请求：被告给付原告建筑工程团体意外伤害保险金82513.46元。事实与理由：原告承建了万州沱口凉水井还房四标段4号楼工程，于2014年1月17日向被告投保了建筑工程团体意外伤害保险，保险金额为每人死亡伤残限额60万元、医疗费限额6万元，当天交纳保险费86531.6元，保险有效期至2016年3月26日止。原告雇请的工人陈安礼于2014年4月1日10时在工地上从事孔桩挖井作业时从3米高处坠落摔伤，后送往万州区中医院住院治疗，诊断为腰2椎体暴裂骨折、根骨粉碎性骨折，原告支付了第一次住院期间的护理费10955元。2015年4月1日，万州区劳动局认定陈安礼于2014年4月1日受伤属于工伤。2015年9月21日，鉴定伤残八级。2016年3月14日，万州区劳动人事争议仲裁委员会调解书，调解原告除已经支付医疗费103725.98元外，由原告一次性支付陈安礼伤残补偿金、医疗补助金、就业补助金等工伤待遇172000元，陈安礼将相关保险金请求权转让给原告。随后，原告立即向被告申请保险理赔。被告于2016年3月30日支付医疗费6万元、伤残赔偿金97486.54元，共计支付157486.54元，并以其他保险公司已经赔偿了原告本次工伤损失为由，拒不理赔剩余的死亡伤残赔偿金82513.46元。由于陈安礼构成八级伤残，按照保险条款的约定，被告应当支付伤残赔偿金18万元，因此，被告仍应当理赔剩余的死亡伤残赔偿金82513.46元。现原告依法提起诉讼，请求判令被告及时给付保险金。
被告某保险公司辩称，1.承认原告诉称案涉保险合同成立并生效的事实和被保险人陈安礼在保险期间内受伤住院治疗且构成工伤的事实；2.原告为案涉保险的投保人，并非被保险人，也非受益人，广厦建司不是本案适格原告；3.在本案起诉前，原告已向被告申请保险理赔，被告向原告给付了扣减非医保用药及免赔率后的医疗费36698.15元、伤残赔偿金120788.39元，合计157486.54元，已足额给付完毕，另原告已从另两家保险公司处获赔医疗费合计2万元、伤残保险金40262.8元。
围绕本案诉讼请求，原告广厦建司提交了保险单、保险费发票、事故证明、陈安礼身份证、工资发放表、疾病诊断证明书、医药费收据、结账明细汇总表、出院证明书、认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论通知书、再次鉴定结论书、仲裁裁决书、仲裁调解书、收条、银行业务回单作为证据，被告某保险公司提交了投保单、保险合同送达签收书、赔款计算书、委托书、人伤费用审核明细表、保险条款作为证据。本院组织原、被告双方进行了证据交换和质证，对于原、被告双方均无异议的证据，本院依法予以确认，对于双方有异议的证据，本院依法对该部分证据进行认证并在卷佐证。根据原、被告双方的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：
2014年1月16日，原告广厦建司向被告某保险公司投保了“建筑工程团体人身意外伤害保险”及“附加意外伤害医疗费用保险”，并在投保单中“投保人声明及授权书”及《保险合同送达签收书》中“投保人（签章）”处加盖原告公司公章，以示确认。原告于同日足额交纳了保险费86531.60元，被告经审查同意承保并签发了保险单（保险单号：25001***2），双方约定：工程名称为重庆市万州区江南新区沱口凉水井统建还房工程（四标段4号楼），保险期间为2014年1月17日0时起至2016年3月26日24时止，“建筑工程团体人身意外伤害保险”之意外身故、意外残疾保险金额为每人60万元，“附加意外伤害医疗费用保险”之附加意外伤害医疗保险金额为每人6万元，同时，在保险单中“特别约定”处载明：“……5.对被保险人因治疗所已经支出的必要合理的、符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定可报销的医疗费用，本公司扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例，在意外伤害医疗保险金额范围内，给付‘意外伤害医疗保险金’。……”
2014年4月1日10时许，陈安礼（1964年11月15日出生）在原告广厦建司承建的重庆市万州区江南新区沱口凉水井统建还房工程四标段4号楼工地挖井作业时，不慎从高处坠落摔伤，随即送重庆市万州区中医院医治，诊断为：腰2椎体爆裂骨折（右侧椎板、横突骨折）、右侧跟骨粉碎性骨折，经医治于2014年6月30日出院，期间花费门诊医药费2539元、住院医药费90238.17元，合计92777.17元，期间的全部医药费及生活费由原告广厦建司支付。后陈安礼于2015年7月20日至同年8月1日期间再次在重庆市万州区中医院住院治疗，行右跟骨骨折术取出钢板螺钉，期间花费住院医药费10948.81元。2014年4月30日，重庆市万州江南新区建司环保局出具《事故证明》一份，简要载明陈安礼的受伤经过及医治医院。2015年4月1日，重庆市万州区人力资源和社会保障局作出万州人社伤[2015]247号认定工伤决定书，认定陈安礼此次所受事故伤害为工伤。2015年9月21日，重庆市万州区劳动鉴定委员会作出万劳鉴伤[2015]351号劳动能力鉴定结论通知书，鉴定结论为：陈安礼的伤情为伤残八级，无生活自理障碍。2016年1月12日，重庆市劳动能力鉴定委员会作出渝劳再鉴字[2015]1030号再次鉴定结论书，再次鉴定的结论为：陈安礼的伤情为伤残八级，无生活自理障碍。2016年3月13日，陈安礼出具委托书，委托原告广厦建司代其领取被告某保险公司给付陈安礼的25001***2号保险单的保险赔款。2016年3月14日，经仲裁调解，陈安礼与本案原告广厦建司达成一致调解协议，并经重庆市万州区劳动人事争议仲裁委员会作出万州劳人仲案字[2016]第92号仲裁调解书，双方约定由本案原告广厦建司支付陈安礼工伤待遇172000元，陈安礼自愿放弃广厦建司及其项目部为其投保的建筑团体意外险及附加医疗险的赔付权利，由本案原告广厦建司向保险公司索赔并享有该保险赔偿款，陈安礼须予以配合。2016年3月15日，原告广厦建司通过指定人员以银行转账的方式向陈安礼支付10万元，并由陈安礼出具了收条。2016年5月19日，原告广厦建司再通过银行转账的形式支付72300元。
期间，原告广厦建司向被告某保险公司申请保险理赔，被告某保险公司经审查并核算，于2016年3月23日制成《人伤费用审核明细表》，认定伤者陈安礼系案涉保险之被保险人，其受伤致残的保险事故中共产生医药费92777.17元，按照本地基本医疗保险管理规定应剔除26804.48元，即陈安礼支出的基本医疗保险管理规定之合理可报销的医疗费用为65972.69元，扣除另两家保险公司已因陈安礼受伤事故先行给付的医疗费用保险金各1万元，再扣除100元免赔额后按照80%比例计算，得出被告应当给付陈安礼的意外伤害医疗费用保险金为36698.15元；同时，认定陈安礼的伤情系八级伤残，结合仲裁调解书中伤残赔偿款的金额及另两家保险公司承保保险的情况，得出被告应当给付陈安礼的建筑工程团体人身意外伤害保险金为120788.39元。此上两项保险金合计157486.54元。2016年3月25日，被告某保险公司通过银行转账的形式向原告广厦建司给付保险金157486.54元。原告不服该保险理赔决定，经双方协商未果，遂诉至本院，请求判如所请。
本院认为，原告广厦建司向被告某保险公司投保了“建筑工程团体人身意外伤害保险（2014版）”及“附加意外伤害医疗费用保险”，工程名称为重庆市万州区江南新区沱口凉水井统建还房工程（四标段4号楼），被告某保险公司经审查同意承保并签发保险单，该人身保险合同依法成立并生效，双方均应谨守合同义务，诚信履约。保险期间内，发生了陈安礼作为被保险人在该工程施工现场作业时不慎从高处摔下致伤的意外事故，属于案涉保险事故，被告应承担保险责任。本案的争议焦点为：1.广厦建司是否系适格原告2.被告某保险公司基于本案应当给付的保险金是否已经足额支付完毕对此，本院结合本案具体案情，综合评析如下：
一、关于第一个争议焦点，被告某保险公司以广厦建司仅系案涉保险之投保人，而非被保险人或受益人为由提出抗辩，主张伤者陈安礼向广厦建司出具了代为领取保险金的委托书，广厦建司非本案适格原告。本院认为，事故伤者陈安礼符合案涉保险条款中关于被保险人的资格要求，系案涉保险之被保险人，原、被告双方对此均无异议，本院予以确认。被保险人陈安礼依法享有案涉保险金请求权，原告广厦建司本系案涉保险之投保人，并不享有案涉保险金请求权，但陈安礼在意外事故发生后，在仲裁部门主持下，自愿与原告达成仲裁调解，并将与本次保险事故相对应的全部保险金请求权转让给原告广厦建司，系其真实意思表示，并经仲裁部门以出具仲裁调解书的形式予以确认，同时，陈安礼在向原告出具了代为领取保险金的委托书之后，再与原告达成仲裁调解协议并将其享有的保险金请求权全部转让给原告，并未违反相关法律法规的禁止性规定。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十三条之规定，上述陈安礼向原告广厦建司转让其享有的全部保险金请求权的行为合法有效，原告广厦建司依法享有了案涉保险金请求权，故广厦建司系本案适格原告，对于被告的上述抗辩理由，本院不予采信。
二、关于第二个争议焦点，原告主张被告尚应给付其建工团体意外伤害保险金59211.61元、附加医疗费用保险金23301.85元，合计82513.46元；被告则以其应当给付的保险金合计应为157486.54元，其已全额给付完毕为由提出抗辩，主张驳回原告的诉讼请求。对此，本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。案涉保险事故发生后，被告应给付的保险金分为建工团体意外伤害保险金和附加意外伤害医疗费用保险金。
1.建工团体意外伤害保险金。案涉保险事故发生后，被保险人陈安礼的伤情经鉴定为八级伤残，原、被告双方对此均无异议，因案涉保险系人身保险，根据人身保险的性质，伤残保险金并非损失填补性质，即建工团体意外伤害保险金的给付金额仅与该保险的保险金额与被保险人的伤残等级有关，而与被保险人是否与第三方达成协议并获得赔款并无关系，则根据案涉保险条款的约定，被告应当给付的建工团体意外伤害保险金为18万元（即60万元X30%），被告某保险公司在核定其应给付的建工团体意外伤害保险金金额时，将原告因案涉工程亦向其他保险公司投保同类保险的情况考虑在内，并相应扣减了部分保险金，并无法律及合同依据，显属不当，现被告已实际给付原告建工团体意外伤害保险金120788.39元，尚应给付原告建工团体意外伤害保险金59211.61元。
2.附加意外伤害医疗费用保险金。案涉保险事故发生后，被保险人陈安礼进行治疗期间所实际产生的医药费合计103725.98元，其中，第一次治疗期间的医药费为92777.17元，第二次治疗期间的医药费为10948.81元，均由原告实际垫付。在案涉保险的投保单及保险单的“特别约定”项下均明确记载有“对被保险人因治疗所已经支出的必要合理的、符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定可报销的医疗费用，本公司扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例，在意外伤害医疗保险金额范围内，给付‘意外伤害医疗保险金’。”，且原告在投保单中“投保人声明及授权书”尾部及《保险合同送达签收书》中“投保人（签章）”处加盖公司公章，即保险人已对该部分免除保险人责任的条款尽到提示和明确说明义务，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条之规定，该部分条款已发生法律效力，对原、被告双方均具有约束力。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”被告在核定其应给付的附加意外伤害医疗费用保险金金额时，仅以陈安礼治疗的第一期医疗费用92777.17元为计算基数，分项列明并剔除该医疗费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准的部分，同时，因该附加意外伤害医疗费用保险金属于费用补偿型的保险金，则还扣除了另两家保险公司已先行给付的医疗费用保险金合计2万元，再按照案涉保险条款中关于免赔额及免赔率的约定，核定出被告应给付的附加意外伤害医疗费用保险金为36698.15元，对于上述第一期医疗费用中剔除的费用，被告向本院举证证明了被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，而原告未举示证据对此证反，故本院对该部分保险金的核定金额予以确认。但同时，被告在核定其应给付的附加意外伤害医疗费用保险金金额时，遗漏了第二期医疗费用10948.81元，且被告未举示任何证据证明该费用已超过基本医疗保险同类医疗费用标准，亦未申请对该费用是否已超过基本医疗保险同类医疗费用标准进行鉴定，则该10948.81元应全部计入附加意外伤害医疗费用保险金的计算基数，即被告还应给付的附加意外伤害医疗费用保险金为8679.048元[即（10948.81元-100元）X80%]，略计8679元。
综上所述，案涉保险合同依法成立并生效，现发生了被保险人意外受伤致残的保险事故，原告广厦建司在实际赔偿后获得了被保险人转让之全部保险金请求权，被告某保险公司应当向原告广厦建司给付保险金，如上评析，被告尚应给付原告建工团体意外伤害保险金59211.61元、附加意外伤害医疗费用保险金8679元，合计67890.61元。依照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十三条、第十九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：
一、被告某保险公司在本判决生效后十五日内赔偿原告重庆市万州区广厦建筑工程公司建筑工程团体人身意外伤害保险金59211.61元、附加意外伤害医疗费用保险金8679元，合计67890.61元；
二、驳回原告重庆市万州区广厦建筑工程公司的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1862元，因适用简易程序减半收取计931元，由原告重庆市万州区广厦建筑工程公司负担165元，由被告某保险公司负担766元（该款原告已垫付，由被告径付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。同时，按照国务院《诉讼费用交纳办法》的规定交纳上诉案件受理费。递交上诉状并收到本院预交上诉费通知书后应当及时预交上诉案件受理费。未在本院预交上诉费通知书指定的期限内预交上诉案件受理费又未提出缓交、减交、免交申请的，按自动撤回上诉处理。
自本判决内容生效后，当事人应当自觉履行判决的全部义务，一方不履行义务时，权利人可以从法律文书规定履行期间的最后一日起二年内向本院申请强制执行。
审判员　曾　途
二〇一七年一月二十五日
书记员　杨程程