（2019）闽02民终3165号 人身保险合同纠纷 二审 民事 厦门市中级人民法院 2019-09-10

上诉人（原审原告）：朱XX，男，汉族，住贵州省遵义县。
被上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地福建省厦门市思明区。
负责人：施XX，总经理。
委托诉讼代理人：蔡XX，职员。
上诉人朱XX因与被上诉人人身保险合同纠纷一案，不服福建省厦门市思明区人民法院（2018）闽0203民初16566号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
朱XX上诉请求：一、撤销一审判决；二、依法改判某保险公司支付朱XX合同限额内意外伤害医疗保险金27090.684元、因某保险公司拖延赔偿所造成的损失8000元，前述款项共35090.684元；三、本案一、二审诉讼费由某保险公司承担。事实与理由：一、一审法院审判程序违法：1、根据《中华人民共和国民事诉讼法》（以下简称《民事诉讼法》）第125条的规定，朱XX于2018年10月29日接到一审法院电话送达传票的通知，办案人员向其说明了开庭的时间和地点，但没有提及答辩状要送达。在开庭前几分钟一审法院才将答辩状副本给朱XX，违反了《民事诉讼法》第125条的规定，导致其在庭审的辩论阶段辩论权利不对等，属程序违法。2、朱通因无法收集本案的原始证据，以书面形式依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第17条的规定，根据第18条的要求在第19条规定的时间内申请调查取证，一审法院不准许也未下达不予准许通知书，对朱XX而言显失公平，属程序违法。二、某保险公司承担保险责任需要先扣去其他途径已经补偿或给付部分的内容属格式免责条款，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）的有关规定，该条款无效。一审法院认为上诉人意外伤害事故纠纷中已获得第三方赔偿的医疗费不能再获得意外伤害医疗保险金之说，存在法律适用方面的错误。1、根据《保险法》第46条规定，法律未禁止人身保险不能重复赔偿。即朱XX在事故发生后，可以在选择向侵权的第三方请求赔偿后，还享有向被保险人请求给付的权利。保险条款中虽然约定保险公司在扣除当地社会基本医疗保险，公费医疗保险和其他途径已经补偿的或者给付部分以及本附加合同的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付医疗保险金，但该内容目的是为了免除某保险公司的保险责任，属格式条款，保险人未尽到提示和明确说明义务，对被保险人不产生效力。根据《中华人民共和国合同法》（以下简称《合同法》）第39条及第40条的规定，本案的保险标的是人身而不是财产，人身保险不适用补偿原则，财产保险适用补偿原则，本案保险金适用补偿原则违背《保险法》第46条的强制规定。根据《最高人民法院关于适用（中华人民共和国合同法）若干问题的解释（二）》第十条的规定，某保险公司在主张因第三方对朱XX的赔偿而免除其责任的条款缺乏法律依据，第三方赔偿是依据《民事诉讼法》的有关规定，而朱XX与某保险公司系合同之债，保险公司承担责任需要扣除第三方支付的费用后才赔偿剩余部分的内容是一种隐性的免责条款。2、即使某保险公司主张适用补偿原则，应证明其在厘定保险费率时已将公费医疗或社会医疗保险部分扣除后计算保险费率。某保险公司也未提供证据证明朱XX支出已超过基本医保范围。一审法院适用补偿原则，明显属于适用法律错误的情形。3、事故发生后，朱XX向某保险公司主张理赔未获及时赔付，某保险公司还应赔偿朱XX延期获赔受到的损失。
某保险公司辩称：一、一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。二、朱XX的上诉请求缺乏事实和法律依据。1、某保险公司在一审阶段提交答辩状并非必须，朱XX应诉工作准备不充分，一审法院程序合法。2、根据涉案条款之约定，其承保范围仅仅包括被保险人未从其他第三方获得补充的必要且合理的医药费，确立了涉案保险合同为补偿原则，朱XX将保险责任范围曲解为免责条款。本案的争议并非超出基本医疗保险范围是否应当予以扣除的问题，而是朱XX主张的诉讼请求不在保险责任范围之列。3、人身意外伤害保险与意外伤害医疗保险适用不同赔偿原则。人身保险业务是定额给付和无限责任的，由当事人事先约定保额，在事故发生时，由保险人按照约定承担给付责任。医疗保险所承保的保险责任是被保险人因发生意外事故而花费的医疗费用，是一种费用损失保险，实际上属于财产保险范畴，属于有限责任。根据其性质，保险人只能以被保险人实际花费的医疗费且不超过保险金额为最高赔偿限额。
朱XX向一审法院起诉请求：1.判令某保险公司向朱XX支付医疗费30201.76元；2.判令某保险公司向朱XX支付因迟延给付医疗保险金所造成的损失8000元（自2017年12月20日起按日千分之一的标准计算至实际给付医疗保险金之日止）；3.判令全部诉讼费用由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2017年3月13日，固安建筑公司为包括朱XX在内的171名工人在中国人民财产保险股份有限公司厦门市科技保险支公司处投保了《团体意外伤害保险单（PEXXX01735020000000185）》，其中按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，保障项目为意外医疗费用补偿，每人保障金额30000元，每次事故免赔额100元，给付比例90%；按照《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》，保障项目为意外住院津贴，每人保险金额18000元，每人每日津贴给付标准100元，每次免赔日数3天；保险期间自2017年3月16日零时起至2018年3月15日二十四时止。同时，《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》第2.1条“保险责任”第（1）项载明：对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明；第2.2条“补偿原则”载明：本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。
另查明，固安建筑公司派遣朱XX到位于深圳坑梓街道沙田社区的中国建筑第八工程局承接的深圳开沃坪山新能源汽车基地工程从事彩钢瓦安装工作。2017年7月9日，朱XX在深圳开沃坪山新能源汽车基地项目联合厂房一区施工过程中被掉落的彩瓦割伤右前臂，随即送往惠州第六人民医院住院治疗，于2017年7月28日出院，住院19日，产生医疗费30201.76元。2017年8月29日，固安建筑公司（吴启洪）与朱XX签订一份《协议书》，约定自2017年7月9日至朱XX出院止，医疗费由固安建筑公司全部负责，费用以医院开具的发票为准。2018年8月21日，某保险公司向朱XX赔付住院津贴1600元。2018年10月26日，固安建筑公司出具一份《说明》，载明：朱XX住院19天共花费医药费30201.76元，该费用由固安建筑公司吴启洪班组全额支付，病历卡及医药费发票原件亦全部由固安建筑公司吴启洪班组收讫保管。
一审法院认为，固安建筑公司与某保险公司签订的《团体人身意外伤害保险》系双方的真实意思表示，其内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应认定为合法有效，双方应依约履行。根据《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》第2.2条约定，本附加险合同适用补偿原则，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总额以其实际支出的医疗费用金额为限，被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。此条款属于保险责任约定的责任承担方式，不属于格式合同中的免责条款。根据上述保险条款，朱XX已从第三方处获得相关医疗费用补偿的，某保险公司仅对扣除已获得补偿后剩余医疗费用按照合同约定承担给付保险金的责任。本案中朱XX因事故而发生的医疗费30201.76元已全部由固安建筑公司支付，并不存在部分医疗费用未获补偿的情形。现朱XX要求某保险公司支付医疗费30201.76元及因迟延给付医疗保险金所造成损失8000元的诉讼请求，于法无据，一审法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：驳回朱XX的诉讼请求。
本院二审期间，当事人没有提交新证据。各方当事人对一审法院查明的事实没有异议，本院予以确认。
本院认为，本案争议焦点以下两点：一、一审审理程序是否存在不当；二、讼争保险条款的效力及适用。
关于争议焦点一，朱XX主张一审法院在开庭当天送达某保险公司提交的答辩状副本影响其辩论权利。《中华人民共和国民事诉讼法》的规定，原审被告提交答辩状并非必须，原审被告是否提交书面答辩状不影响案件审理，并非法定必经程序，一审法院审理程序并无不当。朱XX另称其在原审阶段申请调查取证未获准许，原审法院亦未作出不予准许的通知程序违法。经查，关于朱XX请求一审法院调查的相关事项已在一审判决中载明，故朱XX关于一审程序违法的意见本院不予采纳。
关于争议焦点二，朱XX主张《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》2.1条关于保险责任的条款属于格式合同中的免责条款，某保险公司未尽到提示和说明义务，因此该条款无效。《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》2.1条是对保险责任承担范围的说明，结合案涉保险金额与保费亦可证明该条款为保险责任而非责任免除条款，责任免除条款另有规定且已通过加黑加粗方式进行提示。关于《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》第2.2条明确约定了本附加险合同适用补偿原则，朱XX主张人身保险不适用补偿原则。本院认为，《中华人民共和国保险法》对人身保险和财产保险作出了明确的区分,该法第十二条第三、四款规定人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险，财产保险是以财产及有关利益为保险标的的保险。本案是意外伤害医疗保险，承保的保险责任是医疗费用损失，朱XX关于案涉保险合同不适用补偿原则的主张缺乏事实依据。
综上所述，朱XX的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费755元，由上诉人朱XX负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　王欣欣
审 判 员　陈　杰
审 判 员　胡　欣
二〇一九年九月十日
法官助理　孔　晨
书 记 员　陆　颖