（2019）湘09民终1300号 人身保险合同纠纷 二审 民事 益阳市中级人民法院 2019-09-16

上诉人（原审被告）：某保险公司，营业场所湖南省益阳市高新区。
负责人：文X，该公司总经理。
委托诉讼代理人：康XX，广东君言（长沙）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：易XX，广东君言（长沙）律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：刘XX，女，汉族，住湖南省桃源县。
被上诉人（原审原告）：孔XX，女，汉族，住湖南省桃源县。
被上诉人（原审原告）：龙XX，男，汉族，住湖南省桃源县。
以上三被上诉人之共同委托诉讼代理人：谭X，湖南义剑（安化）律师事务所律师。
上诉人某保险公司（以下简称某保险公司）因与被上诉人刘XX、孔XX、龙XX（以下简称刘XX等三人）人身保险合同纠纷一案，不服湖南省安化县人民法院（2019）湘0923民初585号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司之委托诉讼代理人康XX、易XX，被上诉人刘XX等三人之共同委托诉讼代理人谭X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销一审判决，发回重审或依法改判驳回刘XX等三人的诉讼请求。事实与理由：1、某保险公司约定的“意外伤害”表述通俗易懂，并无歧义。提供意外死亡证明材料应是受害方的义务，刘XX等三人现提交的证据均不能证实受害人属于保险合同所称的意外死亡。受害人死亡后，其家属待其火化后才予通知某保险公司，属未及时履行相应通知义务。某保险公司对受害人死因不知情也不具备查明死因之条件。现有证据下，受害人之死亡不属于保险合同所约定的意外范畴；2、受害人生前投保时系以1-4类的自然人特别约定方式投保，结合《调解协议》可证实受害人系从事水下作业死亡，其死亡时的职业不属于特别约定的承保范围。一审判决对于受害人出险时从事何种工作岗位，属于哪种职业类别认定事实不清，并判决全额赔付违反了保险合同约定。
刘XX等三人辩称：根据现有证据，龙志刚系施工作业时不慎意外死亡，属于保险合同约定的意外范畴；事发时，受害人家属并不知晓案涉投保情况，在事发当地火化遗体后回家整理受害人遗物时，方发现案涉保险单并通知某保险公司；普通投保人不知晓相关职业类别及对赔付的影响。某保险公司对保险合同中约定对相关职业类别按相应比例赔付应尽到提示和告知义务。请求驳回上诉，维持原判。
刘XX等三人向一审法院所提诉讼请求：判令某保险公司支付保险金160000元并承担诉讼费用。
一审法院认定事实如下：2017年11月3日，龙志刚在某保险公司投保愉快人身意外伤害保险两份，保单号分别为632413211052017000****、632413211052017000****，两份保单内容均一致。主险包括意外全残收益补偿，每个保险金额18000元；意外身故，每个保险金额80000元等。保险期间365天，自2017的11月4日零起至2018年11月3日二十四时止。愉快人身意外伤害保险保险单正本第九项，特别约定：1、年龄16-65周岁、身体健康、职业类别为1-4类的自然人。若被保险人因从事5-6类职业类别发生的意外伤害，保险人将不承担保险责任……。6、若被保险人在非作业期间发生意外事故，保险人按保险合同约定金额给付保险金；若被保险人在工作期间发生意外事故，保险人则以事故发生之时的职业类别比例给付保险金。1类、2类给付100%，3类给付70%，4类给付50%……。保险条款第八条保险金额：（一）投保时可以确定被保险人职业类别的，按实际职业类别投保，保险金额同合同约定的保险金额；（二）被保险人不能确定被保险人职业类别的，保险金额依据以下情况进行调整：1、被保险人在非工作期间发生意外事故，保险金额同保险合同约定的保险金额；2、在工作期间发生意外事故，保险金额以事故发生之时实际职业类别与一类职业类别费率按比例计算保险金额。
死者龙志刚生前系常德市东明水下工程有限公司员工，2018年3月4日，龙志刚在常德市东明水下工程有限公司之武汉市公安县武汉经济开发区中交二航局武汉沌口长江公路大桥建筑工地施工作业时不慎意外死亡。龙志刚第一顺序继承人为其母亲刘XX、妻子孔XX、儿子龙XX。
一审法院认为，投保人与某保险公司之间签订的愉快人身意外伤害保险合同依法成立并生效，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。本案的争议焦点为：一、龙志刚的死亡是否为意外伤害事件直接导致，从而确定某保险公司是否承担保险责任。二、对被保险人龙志刚进行赔付，是否应按保单正本第九项特别约定进行，从而确定赔付保险金额的比例。
一、保险人龙志刚死亡属于意外伤害直接导致的死亡。
首先，涉案保险合同系某保险公司提供的格式合同。某保险公司在保险条款中对“意外伤害”进行了释义，即“指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害”。另“责任免除”部分较为明确规定了“原因除外”的情形。保险条款中意外事故死亡的认定没有明确的认定程序，且对何谓意外事故死亡亦是概括性的解释，没有罗列意外事故死亡的情形，保险提出龙志刚死亡不属于愉快人身意外伤害保险承保的意外范畴，双方就“意外范畴”产生歧义时，某保险公司作为拟约方，负有相应责任；其次，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时，投保人、被保险人或受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程序等相关的证明和资料”的规定，受害人家属对其主张有义务提交相关证明材料，而其所提供的材料以其所能提供的部分为限。刘XX等三人提供的武汉市公安县武汉经济技术开发区军山街派出所出具的证明，已确认龙志刚在建筑工地作业时意外死亡，排除他杀可能；另外龙志刚家属与龙志刚用人单位在桃源县茶庵铺镇人民调解委员会主持下所达成的调解协议并结合龙志刚住所地村委会出具的证明，能进一步确定龙志刚意外死亡事实。某保险公司认为龙志刚的死亡不属于意外伤害保险承保的意外范畴，应对“原因除外”的情形负有举证责任，但并未提供证据予以证明。在现有证据的基础上，龙志刚死亡应认定为愉快人身意外伤害保险承保的意外范畴。
二、被保险人龙志刚的保险事故不应按保险单正本第九项特别约定“职业类别”进行赔付以及确定赔付比例。某保险公司在承保时并未对合同条款“职业类别”的定义进行明确界定，某保险公司亦无证据证明其已对“职业类别”内容向投保人作出明确解释及说明。龙志刚投保时是否确定其职业类别及生前所从事的职业属于哪级职业类别，某保险公司均未提供证据证实。按照保险条款两种解释下应作出有利于被保险人解释及保险人责任免除条款应向投保人明确说明等法律规定，对某保险公司认为龙志刚系从事5类职业类别发生意外死亡，应免除其保险责任的答辩主张不予采纳。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十三条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决：某保险公司于判决书生效之十日内给付刘XX、孔XX、龙XX保险赔偿金160000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3500元，减半收取1750元，由某保险公司负担。
本院二审期间，某保险公司提交了案涉同类保险网络购买截图，拟证明投保人需在线阅读相关保险条款、理赔指南和投保须知，才能完成网上投保。刘XX等三人认为系复印件不能核实真实性，且不能证明案涉投保系采用该方式，与本案无关联，亦达不到某保险公司之证明目的。本院对刘XX等三人之质证意见予以采信，并不予确认前述证据之证明力。
一审判决认定的本案基本事实清楚，本院予以确认。
本院认为，本案二审争议焦点为：一、受害人是否属于案涉保险所称意外身故之范畴，某保险公司应否承担保险责任；二、如属于，案涉保险“职业类别”条款之效力，某保险公司应如何承担保险责任。现评析如下：
首先，案涉保险所称导致意外身故的“意外伤害”，是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害。从其认定标准来看，“外来的”，即造成意外伤害的原因是被保险人之外的因素；“突发的”，即意外伤害形成的原因是被保险人受到突然而猛烈的侵袭所形成；“非本意的”，即被保险人遭受的意外伤害并非其所能预见，是由非其本人意愿的不可抗力造成的伤害；“非疾病的”，即意外伤害并不是由被保险人本身的疾病所引起。本案中，刘XX等三人所提交证据已尽所能且已证明本案相关情况不违反前述认定标准，就受害人遗体火化后再通知某保险公司亦已作出合理解释说明。某保险公司对此未予提交相应反驳证据以证明受害人之身故不属于“意外伤害”之范畴，应承担举证不能的法律后果。案涉事故属于保险事故，某保险公司应承担保险责任。
其次，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。案涉人身意外伤害保险保险单中就“职业类别”限制了赔付范围并限定了赔付比例，属于法律规定的“免除保险人责任的条款”，某保险公司应尽到提示及明确说明义务。本案中，保险单所载“职业类别”约定为一般字体，不足以引起投保人注意，且对投保对象所从事职业对应的“职业类别”未予列明。某保险公司未提交证据证实投保人投保时的“职业类别”、投保人知晓相应职业对应哪级“职业类别”及对赔付之影响。就事故发生时投保人身份所对应准确的“职业类别”，某保险公司亦不能予以证明。前述“职业类别”条款的了解完全依赖于投保人的主观谨慎态度，某保险公司未尽提示及明确说明义务，案涉保险“职业类别”条款不发生法律效力。一审判决依据案涉保险单保险金额确定某保险公司保险责任并无不当，本院依法予以维持。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定基本事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3500元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　　黄　柯
审 判 员　　陈运泉
审 判 员　　蒋远军
二〇一九年九月十六日
法官助理　　龚协伟
书 记 员　　卢硕娟