（2019）辽06民终1191号 人身保险合同纠纷 二审 民事 丹东市中级人民法院 2019-06-14

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地辽宁省丹东市振兴区－6号。
负责人：腾X，总经理。
委托诉讼代理人：孙XX，男，汉族，该公司员工，住辽宁省丹东市振兴区。
被上诉人（原审原告）：孟XX，男，汉族，农民，住辽宁省抚顺市新宾满族自治县。
委托诉讼代理人：李XX，东港市大东法律服务所法律工作者。
上诉人因与被上诉人孟XX人身保险合同纠纷一案，不服辽宁省东港市人民法院（2018）辽0681民初7435号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月18日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人孙XX，被上诉人孟XX及其委托诉讼代理人李XX到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销原判，依法改判或发回重审；二审诉讼费由被上诉人承担。理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误。1、伤残保险金约定在保险条款中保险责任项下，并非保险合同中的责任免除条款。伤者的伤残评定标准适用，属于投保人与保险人对于保险责任的约定，是双方的真实意思表示，并非免除保险人责任的条款。2、投保人丹东市军辉水产养殖专业合作社已经在投保单上进行了声明，其已经仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司对保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议。并且盖章确认，足以说明保险人已经将保险条款进行了明确的提示说明义务。
孟XX辩称，上诉人上诉理由没有依据，原判认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人上诉请求，维持原判。
孟XX向一审法院起诉请求：被告某保险公司给付原告保险金共计90282.51元，其中医疗保险金6784.51元、伤残保险金82482元、鉴定费及检查费1016元。
一审法院认定事实：2018年5月7日，案外人东港市军辉水产养殖专业合作社为原告等多人在被告处投保了团体人身意外伤害保险，保险期间自2018年5月8日起至2019年5月7日止，其中每人意外伤害身故、伤残保险金额为200000元、意外伤害医疗保险金额为20000元、意外伤害住院津贴保险金额为9000元。保险单中特别约定：“1、意外伤害医疗部分每次事故每人绝对免赔额为100元，超出部分按照90%比例给付。2、非医保用药保险人不负责赔偿责任”。
2018年6月23日，原告在案外人东港市军辉水产养殖专业合作社所在虾圈进行投饵料作业启动发动机时，因船桨不慎碰到虾圈围网发生倾斜致原告左手受伤。原告在东港骨科医院住院治疗15天，诊断为左手2、3、4指离断伤，共花费医疗费6784.51元。诉讼过程中，原告申请按照《人体损伤致残程度分级》标准对其损伤情况进行伤残程度鉴定，经一审法院委托，东港市中心医院法医司法鉴定所依据上述标准作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：原告左手2、3、4指离断伤，评为捌级伤残。原告支出鉴定检查费共计1016元。
原告户籍地为抚顺市新宾满族自治县，系农村居民。
一审法院认为，案外人东港市军辉水产养殖专业合作社与被告形成保险合同关系，该合同是双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法律的强制性规定，合法有效。被告提供的“意外伤害保险条款”中释义第四条载明：意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。原告作为被保险人在虾圈投饵料作业启动发动机时，因船桨不慎碰到虾圈围网发生倾斜致原告左手受伤，属于上述保险条款约定的“意外伤害”范畴，且发生在保险期间内，被告应当给付原告意外伤害保险金。
《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，被告提供的“意外伤害保险条款”中第五条第（二）项约定：上述保险条款约定内容属于保险人提供的格式合同文本中的比例赔付或者给付减轻保险人责任的条款，可以认定为“免除保险人责任的条款”。
《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”所谓“提示义务”，是指保险人对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的。所谓“明确说明义务”，是指保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。本案被告提供的“意外伤害保险条款”中第五条第（二）项伤残保险责任的约定，未在投保单、保险单、合同条款等其他保险凭证上作出明显标志，显然没有尽到提示义务，同时被告亦未提供相应的证据证明其已就上述保险条款的概念、内容及法律后果以书面或口头形式向投保人作出了解释说明，故该保险条款不发生法律效力。
原告伤情按照《人体损伤致残程度分级》标准鉴定为捌级伤残，因原告定残之日时已满63周岁且为农村居民，故被告应给付原告残疾保险金70109.70元（13747元/年×17年×30%）。对于原告主张的医疗保险金一节，因被告未举证证明案涉医疗花费中存在非医保用药及数额，故对被告抗辩应扣除非医保用药的理由不予支持，被告应按合同约定给付原告医疗保险金6016.06元（6784.51元-100元）×90%。案涉鉴定检查费用系为查明和确定保险标的损失程度所支付的必要的、合理的费用，亦应由被告承担。综上，对于原告诉请合理部分依法予以支持。
一审法院判决：一、被告某保险公司于本判决生效后十日内给付原告孟XX伤残保险金70109.70元、医疗保险金6016.06元、鉴定检查费1016元共计77141.76元；二、驳回原告孟XX的其他诉讼请求。如被告某保险公司未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1030元，由原告承担166元、被告承担864元。此款原告已预交，待执行时由被告一并给付原告。
二审中，双方当事人均未提供新的证据。
本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案争议的焦点为：一、上诉人是否对投保人就保险条款尽到提示、解释和说明的义务；二、上诉人应否支付被上诉人伤残保险金70109.7元。
关于第一个焦点问题。上诉人与案外人丹东市军辉水产养殖专业合作签订的团体意外伤害保险合同中的“意外伤害保险条款”中第五条第（二）项约定“伤残保险责任，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该事故为直接且单独原因造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残之一的，保险人按《行业标准》所列保险金给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。如第180日内治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金……”《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。经审查，涉案保险合同第五条第二项约定属于保险人提供的格式合同文本中的比例赔付或者给付减轻保险人责任的条款，可以认定为“免除保险人责任的条款”，根据法律规定，上诉人作为保险人应当在订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。上诉人主张其已经将保险条款进行了明确的提示说明义务，但并未提供有效证据予以证明，故该条款对被保险人不发生法律效力。本院对上诉人主张的伤残保险金的约定不属于免责条款，上诉人已经尽到了解释说明义务的上诉请求，不予支持。
关于第二个焦点问题。一审法院根据被上诉人的申请，委托鉴定机构对被上诉人的伤残等级进行鉴定，并根据鉴定结果计算的伤残赔偿金数额70109.7元并无不当，上诉人应当根据保险合同的约定予以赔付。本院对上诉人主张的不应赔付伤残保险金的上诉请求，不予支持。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1729元，由某保险公司承担。
本判决为终审判决。
审判长　　张春霞
审判员　　李秀洁
审判员　　关　爽
二〇一九年六月十四日
书记员　　王晓宇