（2019）川11民终657号 人身保险合同纠纷 二审 民事 乐山市中级人民法院 2019-05-22

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：北京市海淀区。
负责人：齐XX，该分公司总经理。
委托诉讼代理人：马X，四川君合律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：王X甲，男，汉族，农村居民，住四川省峨眉山市。
法定代理人：王X乙（系王X甲之子），汉族，农村居民，住四川省峨眉山市。
委托诉讼代理人：赵X，四川仙山律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人王X甲人身保险合同纠纷一案，不服四川省峨眉山市人民法院（2018）川1181民初2894号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年5月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.撤销一审判决；2.驳回王X甲的诉讼请求；3.诉讼费由王X甲承担。事实和理由：一、一审判决认定某保险公司使用保险条款均属于格式条款，未尽到明确告知提示义务，属于事实认定错误和法律适用错误。王X甲在案涉事故中存在未佩戴头盔、无机动车驾驶证、驾驶证未登记入户且制动不符合标准的机动车上道行驶，违反《中华人民共和国道路交通安全法》第八条、第十九条第一款、第二十一条、第五十一条规定，存在多处违法行为。行为人应当明知其违法行为的含义及法律后果，故“无证驾驶”属于《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第十条规定的“法律行政法规中的禁止性规定”。保险条款中设立“无证驾驶”免责条款是基于法律法规对驾驶人设定的法定义务，此项设定具有合理性，并未加重被保险人的责任，不能依据《中华人民共和国保险法》第十九条规定认定无效。王X甲持有的保险单及《大地个人意外伤害保险条款》中已对责任免除以及特约“责任免除”部分用加黑加粗字体加强标识。某保险公司已履行保险条款的提示和告知义务。二、一审法院认定某保险公司提供的《意外保险》保险流程图与王X甲提供的《意外保险计划》非同一保险产品属于认定事实认定错误。《意外保险》系依据《中国银行保险监督管理委员会办公厅关于组织开展人身保险产品专项核查清理工作的通知》进行的优化。三、王X甲投保的《意外保障计划》是通过网络平台订立的保险合同，在购买页面某保险公司已标明“投保须知”和“产品条款”，网页记载中以黑色字体方式记录并由投保人下载阅读勾选对“以上投保人声明接受”的选项后才能完成上网投保事宜，王X甲通过网络平台已收到该保险条款。因此，保险免责条款有效，某保险公司不承担保险责任。
被上诉人王X甲辩称，投保人是通过网络购买的保险。根据最高人民法院关于适用保险法的相关司法解释，某保险公司没有证据证明其采用了任何方式对王X甲明确告知免责条款，所以免责条款对王X甲不产生法律效力。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
王X甲向一审法院提出诉讼请求：1.判令某保险公司赔付王X甲人身《意外保险》120800元，其中意外伤害90000元（10000元×90%）、医疗费20000元、住院补贴10800元；2.诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2017年3月20日，王X甲作为投保人在某保险公司处投保了《意外保障计划》，被保险人为王X甲。保险责任为意外伤害、意外医疗、意外住院补贴，其保险金额（人民币）分别为100000元、20000元、10800元；保险期间为2017年03月21日零时起至2018年03月20日二十四时止；总保险费为110元。保险人声明：请仔细阅读保险条款及特别约定，理解条款及特别约定对保险责任以及责任免除的描述，保险人以此为准承担保险责任。责任免除详见条款以及特约“责任免除”部分（此为加黑加粗的字体）。特别约定：被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残的，保险人按该处残疾的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。1.若被保险人因意外伤害事故在二级以上（含二级）公立医院或保险公司认可的其他医疗机构诊疗，保险公司在扣除当地基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额100元后，对其余额按100%给付医疗保险金；2.若被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或保险公司认可的其他医疗机构住院治疗，保险公司按住院日定额给付金额乘以（实际住院日数-3天）给付保险金（每次住院给付天数最多为90天，年度给付天数最多为180天），因相同原因再次住院间隔不超过30天的，视为同一次住院等；3.本计划承保年龄为3至70周岁（含3周岁至70周岁）；4.保单生效时间2017-03-20。
2018年1月4日，曾志刚驾驶川Ｌ×××××号轻型厢式货车[该车登记车主为曾志刚，在中银保险公司乐山中心支公司（以下简称“中银保险乐山支公司”）投保了交强险和商业三者险，且事发在保险期内]由峨眉山市城北客运站方向沿佛光东路往符汶桥方向行驶，10时20分，当车行驶至佛光东路时，在跨越中心双实线左转弯过程中与相对方向驾来由王X甲（未佩戴安全头盔、无机动车驾驶证）驾驶的二轮普通摩托车（未经登记入户且制动不符合标准的机动车）相撞，造成王X甲受伤、两车受损的交通事故。事发后，王X甲于当日被送至峨眉山佛光医院住院治疗，2018年4月11日出院，住院97天，支出医疗费129296.34元，出院诊断为1.中型闭合性颅脑损伤；2.闭合性胸部损伤；3.右侧上颌窦、眼眶、颧弓、颞颌关节骨折；4.肺部感染等。2018年3月16日，峨眉山市公安局交警大队作出《道路交通事故认定书》，认定曾志刚负事故主要责任、王X甲负事故次要责任。2018年8月2日，一审法院受理了王X甲与曾志刚、中银保险乐山支公司机动车交通事故责任纠纷一案。2018年8月13日，乐山科信司法鉴定中心作出乐科司法鉴定中心[2018]临鉴字第1813号《司法鉴定意见书》，鉴定意见书为被鉴定人王X甲所受损伤的人身保险伤残程度评定为二级。2018年8月22日，一审法院作出（2018）川1181民初2528号民事调解书，其调解内容为“中银保险公司乐山中心支公司在保险赔偿范围内赔付王X甲因该交通事故产生的各项损失共计530000元”。后本案中的王X甲、某保险公司双方未达成协议，王X甲遂以诉称理由为由诉至一审法院。庭审中，经审理查明，中银保险乐山支公司在机动车保险人伤费用审核清单中审核医疗费为108543.24元、住院伙食补助费为2910元（住院97天×30元/天）；因王X甲在交通事故中承担次要责任，其本人应承担医疗费21168.08元；王X甲意外住院补贴变更为7890元（保险金额10800元-已获得赔偿的2910元）。诉讼中，因双方各自坚持诉、辩意见，不能达成调解协议。
另查明，2018年8月22日，申请人骆怀英（系王X甲之妻）向一审法院申请认定王X甲为无民事行为能力，并请求指定王X乙为王X甲的监护人。2018年8月22日，一审法院作出（2018）川1181民特41号民事判决书，判决宣告王X甲为无民事行为能力人；指定王X乙为王X甲的监护人。
上述事实，有经庭审质证的《意外保障计划》《道路交通事故认定书》、医疗费发票、住院病人出院病情证明书、病历资料、司法鉴定意见书、民事判决书、民事调解书、王X甲案件结案报告、机动车保险人伤费用审核清单及本案的庭审笔录等予以证实。
一审法院认为，本案争议的焦点：一、王X甲在交通事故中存在未佩戴安全头盔无机动车驾驶证，驾驶未经登记入户且制动不符合标准的机动车上道路行驶，是否属于某保险公司保险公司免责赔偿的情形，即王X甲在投保时某保险公司是否尽到了提示和明确说明义务；二、王X甲请求的赔偿金额。
一、关于王X甲在交通事故中存在未佩戴安全头盔无机动车驾驶证，驾驶未经登记入户且制动不符合标准的机动车上道路行驶，是否属于某保险公司保险公司免责赔偿的情形，即王X甲在投保时某保险公司是否尽到了提示和明确说明义务的问题。经查，1.本案中，根据某保险公司在庭审中提供的《大地幸福相伴10+2意外保险》（以下简称《意外保险》）保险流程图，该流程图名称为《意外保险》，年龄为3周岁-60周岁，保险责任为意外身故伤残100000元、意外医疗（200元以上80%赔付）20000元、意外住院津贴（免赔3天）60元/天，价格125元。投保须知＆客户告知书：本产品最早生效时间为投保成功后第六日零时；若被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，保险公司根据《人身保险伤残评定标准》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；若被保险人因意外伤害事故在二级以上（含二级）公立医院或保险公司认可的其他医疗机构诊疗，保险公司在扣除当地基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额200元后，对其余额按80%给付医疗保险金；若被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或保险公司认可的其他医疗机构住院治疗，保险公司按住院日定额给付金额乘以（实际住院日数-3天）给付保险金（每次住院给付天数最多为90天，年度给付天数最多为180天）。某保险公司提供的《意外保险》与王X甲提供的《意外保障计划》，虽系同一家保险公司，但在保险责任、保险费、承保年龄、保险特别约定或投保须知、保险生效时间上存在多处不同之处，该证据不能证明王X甲投保的《意外保障计划》与某保险公司提供的《意外保险》保险流程图是同一种保险产品；2.根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款和《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十条之规定，对于法律、行政法规中的禁止性规定保险人应当尽到提示义务。本案中王X甲确实存在未佩戴安全头盔无机动车驾驶证驾驶未经登记入户且制动不符合标准的机动车上道路行驶的情形，是引发事故的次要原因，负事故次要责任，因某保险公司未能提供王X甲或其委托他人代为投保《意外保障计划》时所操作的网络视频或网络截图，即使某保险公司代理人当庭演示了投保流程，也无法确认该投保流程是王X甲或其委托他人代为投保《意外保障计划》时所操作的投保流程，且某保险公司也未提供王X甲收到保险条款的相关证据，故某保险公司现有证据不足以证明其对免除其责任条款履行了提示和明确说明义务，应承担举证不能的法律后果，该免责条款对王X甲不产生效力，故对某保险公司的辩称意见一审法院不予采纳。
二、关于王X甲请求的赔偿金额的问题。
1.意外伤害。根据《意外保障计划》的约定，意外伤害保险金额为100000元，王X甲经鉴定其伤残等级为二级，伤残等级对应的保险金给付比例为90%，现王X甲请求某保险公司赔偿意外伤害保险金为90000元（100000元×90%）一审法院予以确认；
2.意外医疗。根据交通事故案中中银保险乐山支公司审核医疗费为108543.24元，王X甲本人应承担医疗费21168.08元，根据《意外保障计划》的约定，保险金额最多为20000元，扣除100元，一审法院确认赔偿给王X甲意外医疗保险金为19900元；
3.意外住院补贴。根据《意外保障计划》的约定，王X甲实际住院补贴为87天，按60元/天标准计算，但应扣除交通事故中保险公司已按30元/天赔偿给了王X甲的住院补助，一审法院确认王X甲住院补贴为2610元（87天×30元/天），对王X甲请求某保险公司赔偿其住院补贴7890元，一审法院不予支持。
以上各项合计为112510元。
一审法院认为，依法成立的保险合同，自成立时生效。本案中，王X甲通过网上向某保险公司投保了《意外保障计划》，并交纳了保险费110元后至今某保险公司未提出异议，双方实际已签订了人身保险合同，均应按照保险条款履行。现王X甲因此次交通事故受伤所造成的意外伤害、意外医疗、意外住院补贴等共计112510元符合法律规定，该院予以支持。为此，一审法院根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十七条第二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十条、第十二条、第十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一、三款及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决：一、本判决生效后十日内，由某保险公司在保险责任限额范围内赔偿给王X甲因此次意外受损所造成的意外伤害、意外医疗、意外住院补贴等共计112510元；二、驳回王X甲的其他诉讼请求。案件受理费2716元，由王X甲负担200元，由某保险公司负担2516元。
本院除认定一审法院查明的事实外，另查明：某保险公司在一审庭审中演示了《大地幸福相伴10+2意外保险》的网络投保流程，反映出为二个步骤：一是“填写表单”步骤，填写起保日期、投保人和被保人身份信息等；二是“核对订单”步骤，包括在“核对订单”页面中点击“□我已阅读并同意《投保声明》”→弹出“产品详情”→点击“投保须知＆客户告知书”和“产品条款”等→返回“核对订单”页面勾选“□我已阅读并同意《投保声明》”中的“□”→点击“支付”。投保人在完成“填写表单”步骤后，进入“核对订单”中亦可以直接勾选“□我已阅读并同意《投保声明》”中的“□”完成投保流程，无需查看保险条款。二审中，由于《大地幸福相伴10+2意外保险》赔付率过高，已经未在网络上销售。
以上事实有一审法院庭审笔录、手机投保截图和本院询问笔录等予以证明。
本院认为，根据双方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点在于某保险公司是否就涉案免责条款履行了提示义务，该免责条款是否对王X甲产生法律效力。
根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十条“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”第十二条“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”和第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”规定，保险人应当提供证据证明其已主动向投保人履行了免责条款的提示义务，如果保险人提供的证据能够证明投保人在网络投保过程中已经阅读了保险条款的相关网页并经相应的勾选确认环节，可视为保险人已尽到了免责条款的提示和明确说明义务；否则，保险人应自行承担免责条款对被保险人不产生法律效力的不利后果。本案中，《大地幸福相伴10+2意外保险》通过网络平台销售《大地幸福相伴10+2意外保险》，根据本院查明的该保险投保流程，投保人可以在阅读了保险条款的相关网页并经相应的勾选确认环节而完成投保，亦可以未经点击保险条款相关网页直接勾选确认环节而完成投保，也就是说，保险人提供的保险条款只有在投保人主动点击时才会出现。王X甲否认阅读过保险条款和收到过保险条款。由于某保险公司提供的证据不能证明投保人系在阅读了保险条款并经相应的勾选确认后完成投保，故本院认定某保险公司该险种的投保程序不符合《中华人民共和国保险法》第十七条关于保险人负有主动向投保人履行提示免责条款义务的规定，该保险条款中的免责部分对王X甲不产生法律效力。由于双方当事人对一审判决认定的金额112510元无异议，本院予以确认。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2716元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　　周　全
审 判 员　　谭媛媛
审 判 员　　周文勤
二〇一九年五月二十二日
法官助理　　王　琦
书 记 员　　张　瑞