（2019）陕09民终194号 人身保险合同纠纷 二审 民事 安康市中级人民法院 2019-05-16

上诉人（一审被告）：甲保险公司。住所地：镇坪县。统一社会信用代码：91610927710015XXXX。
负责人：刘X，公司经理。
委托诉讼代理人：唐XX，陕西政源律师事务所律师。
被上诉人（一审原告）：周X甲（系陈某某之夫），男，汉族，住陕西省镇坪县。
被上诉人（一审原告）：周X乙（系陈某某长女），女，汉族，住陕西省镇坪县。
法定代理人：周X甲，周X乙之父。
被上诉人（一审原告）：周X丙（系陈某某次女），女，汉族，住陕西省镇坪县。
法定代理人：周X甲，周X丙之父。
被上诉人（一审原告）：陈XX（系陈某某之父），男，汉族，住陕西省镇坪县。
被上诉人（一审原告）：张XX（系陈某某之母），女，汉族，住陕西省镇坪县。
五被上诉人的共同委托诉讼代理人：赖X，陕西江桦律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人周X甲、周X乙、周X丙、陈XX、张XX保险合同纠纷一案，不服陕西省镇坪县人民法院(2018)陕0927民初339号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人甲保险公司的负责人刘X及其委托诉讼代理人唐XX，被上诉人周X甲、陈XX及周X甲、周X乙、周X丙、陈XX、张XX的委托诉讼代理人赖X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
甲保险公司上诉请求：1.改判甲保险公司不承担给付“国寿百万如意行两全保险”和“国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗费保险”的赔偿责任；2.本案一、二审诉讼费用由周X甲、周X乙、周X丙、陈XX、张XX承担。事实与理由：原判决认定事实错误，审查和认定证据不符合法律规定，适用法律不当。因此，判决由甲保险公司承担保险赔偿责任是错误的。1.陈某某于2017年11月19日购买甲保险公司保险产品“国寿百万如意行两全保险”和“国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗费保险”，并交纳首期保费2168元，保险金额10万元。国寿如意行两全保险合同中，根据自驾车意外伤害身故保险金免责条款第一条的约定，被保险人违反交通管理部门规定的行为导致被保险人身故或身体高度残疾的，保险公司不承担保险金给付责任。2.陈某某驾驶私家车发生意外事故不幸死亡，镇坪县公安局交通警察大队认定陈某某的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条的规定，陈某某的违法行为是造成本事故的主要原因，负本起事故的全部责任。3.陈某某违反了道路交通管理部门的规定，属于合同约定的免责事由，双方订立保险合同时，保险公司用黑体字等方式进行了提醒和告知。
周X甲、周X乙、周X丙、陈XX、张XX共同答辩称，甲保险公司在一、二审均未说清楚陈某某违反了哪些交通法规，甲保险公司偷换概念，把交通事故认定说成是交通部门的规定。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
周X甲、周X乙、周X丙、陈XX、张XX向一审法院起诉请求：1.判令甲保险公司支付保险金100万元；2.由甲保险公司承担诉讼费。后变更第一项诉讼请求为：判令甲保险公司支付保险金90万元。
一审法院认定事实，周X甲、周X乙、周X丙、陈XX、张XX近亲属陈某某于2017年11月19日在甲保险公司投保“国寿百万如意行两全保险”和“国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险”两项保险；双方签订的“个人保险基本条款”第四条规定：“订立本合同时，本公司应向投保人明确本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明”。“国寿百万如意行两全保险利益条款”第四条规定：“本合同基本保险金额是指本合同保险单上载明的保险金额”(保险单上载明保险金额10万元)；第五条规定：“被保险人以驾驶
员身份于本合同生效之日起180日后(不含第180日)驾驶私家车期间，或以乘客身份乘坐私家车期间，因公安交通管理部门认定的交通事故遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致保险人于年满七十五周岁的年生效对应日前身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司除按上述第一款的约定给付身故或者身体高度残疾保险金、上述第二款的约定给付意外伤害身故或者身体高度残疾保险金外，再按本合同基本保险金额的9倍给付自驾车意外伤害身故或者高度残疾保险金”。保险合同于2017年11月20日生效，保险期间20年。2018年8月15日上午7时许，陈某某驾驶陕GXXX**号小型普通客车从镇坪县牛头店镇向镇坪县城方向行驶至S225省道90KM+800M弯道处，驶出路
外，翻坠崖下水库内，造成陈某某死亡，车辆受损的道路交通事故。案发后，镇坪县公安局交通警察大队进行了事故调查，于2018年8月27日作出镇公交认字【2018】第047号道路交通事故认定书，认定本起事故是一起由驾驶入违反道路交通安全法规所导致的责任事故，陈某某应负本起事故的全部责任。事故发生在保险期间内。周X甲、周X乙、周X丙、陈XX、张XX向甲保险公司主张权利，要求按保险合同约定履行支付保险金义务，甲保险公司只愿意支付10万元保险金，双方协商未果。在周X甲、周X乙、周X丙、陈XX、张XX起诉至一审法院后，甲保险公司于第一次开庭前先行支付10万元保险金，周X甲等人当庭变更第一项诉讼请求为：判令甲保险公司支付保险金90万元。
一审法院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务。本案周X甲等人的亲属陈某某(已故)与甲保险公司在平等、自愿、协商一致的基础上，双方签订了“国寿百万如意行两全保险”和“国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险”合同，且这两项保险合同不违反法律禁止性规定，其所签订的保险合同合法有效，应受法律保护。陈某某作为投保人依合同约定缴纳了保险费，甲保险公司作为保险人应在保险事故发生后，按照保险合同的约定，承担保险赔偿责任。甲保险公司拒绝赔偿，违背了民事活动中应遵循的公平和诚实信用原则，其应承担相应民事责任。关于甲保险公司的抗辩理由被保险人陈某某发生交通事故，是其违反交通管理部门规定，该行为属于保险条款约定的责任免除事项，甲保险公司应当免除保险赔偿责任。根据法律规定，保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者说明的，该条款不产生效力。本案交通管理部门
规定的行为，即陈某某驾驶机动车，未确保在安全、畅通的原则下通行，造成事故的发生，不能等同于法律、行政法规中的禁止性规定情形，甲保险公司负有对该条款的内容作出明确说明的法定义务。在甲保险公司提供的保险合同条款、投保单、问卷核心内容及电子签名回执中，均未体现出甲保险公司就“被保险人违反交通管理部门规定的情形”这一免责条款的内容已向投保人陈某某做出了明确的说明，甲保险公司未履行其应履行的明确说明的法定义务，甲保险公司与投保人陈某某签订的上述制式免责条款不产生法律效力，甲保险公司抗辩的免责理由不能成立。投保人陈某某与甲保险公司签订保险合同时，在合同条款中明确约定被保险人身故后，保险金作为被保险人的遗产，依照《继承法》规定分配保险金，周X甲、周X乙、周X丙、陈XX、张XX均是法定第一顺序继承人，其要求甲保险公司履行赔偿保险金之诉求合法，应予支持。投保人陈某某因自驾车发生交通事故造成死亡符合“国寿百万如意行两全保险”条款第五条“自驾车意外伤害身故”的约定，周X甲、周X乙、周X丙、陈XX、张XX有权要求甲保险公司给付保险金人民币100万元。一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条一款之规定，判决：甲保险公司于判决生效后三十日内给付周X甲、周X乙、周X丙、陈XX、张XX保险
金人民币100万元，冲减先行给付的人民币10万元，甲保险公司还应给付人民币9O万元。案件受理费13800元，减半收取6900元，由甲保险公司负担。
二审中，双方当事人均未向本院提交新证据。
本院二审查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院予以确认。
二审另查明，镇坪县公安局交通警察大队作出的《道路交通事故认定书》（镇公交认字[2018]第047号）中，事故成因及当事方责任或者意外原因一栏载明：根据现场勘查、调查所取证据材料、鉴定结论及事故原因分析，本起事故是一起由驾驶人违反道路交通安全法规所导致的责任事故。驾驶员陈某某驾驶机动车上路行驶，未确保在安全、畅通的原则下通行是造成事故的直接原因，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条之规定，依据《道路交通事故处理程序规定》第六十条第一款（一）项之规定：陈某某应负本起事故的全部责任。
陈某某于2017年11月16日签名确认的《电子投保单》第一条载明:“本人确认中国人寿保险股份有限公司已提供本人所投保产品的保险条款并对条款内容履行了说明义务，对责任免除条款履行了明确说明义务”。
双方签订的保险合同中，《中国人寿保险股份有限公司国寿百万如意行两全保险利益条款》第六条第三项约定：“因下列任何情形之一导致被保险人身故或身体高度残疾，本公司不承担给付自驾车意外伤害身故或身体高度残疾保险金的责任：一、被保险人违反交通管理部门规定的行为；……”
本院认为，本案双方当事人对陈某某与甲保险公司签订的保险合同合法有效均不持异议，其二审争议的焦点问题为：甲保险公司应否向周X甲、周X乙、周X丙、陈XX、张XX支付保险赔偿金90万元，现从以下几方面予以评述：
一、关于案涉保险合同中免责条款的效力问题。
《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第十二条规定，通过网络、电话等方式订立保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了明确说明义务。第十三条规定，投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。根据二审查明的事实，陈某某投保时签名的《电子投保单》已确认甲保险公司对责任免除条款履行了明确说明义务，且周X甲等人二审中亦未提供证据证明甲保险公司未履行明确说明义务，故案涉保险合同中的免责条款成立并生效，对合同双方均有约束力。一审认定案涉合同中的免责条款不产生法律效力，不符合上述法律规定，本院依法予以纠正。
二、关于甲保险公司应否承担保险赔偿责任的问题。
甲保险公司上诉认为，陈某某因交通事故死亡属于《国寿百万如意行两全保险利益条款》第六条第三项第一条约定的“被保险人违反交通管理部门规定的行为”之责任免除情形，故其不承担赔偿责任。陈某某的亲属周X甲等五人则认为，陈某某承担交通事故的全部责任并不能等同于其实施了违反交通部门规定的行为，且甲保险公司在本案一、二审中时均不能陈述清楚陈某某违反了哪个交通部门的何种规定，故不能免除其赔偿责任。双方意见分歧的关键点在于，如何理解《中国人寿保险股份有限公司国寿百万如意行两全保险利益条款》第六条第三项第一条约定的“被保险人违反交通管理部门规定的行为”。
首先，案涉《中国人寿保险股份有限公司国寿百万如意行两全保险利益条款》系格式条款。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”本案中，甲保险公司为提供格式条款的一方，涉案保险条款中未明确约定“被保险人违反交通管理部门规定的行为”包括哪些情形，其提交的证据亦不能证实本案陈某某的驾驶行为属于保险条款中的约定的“被保险人违反交通管理部门规定的行为”。在双方对格式条款的理解产生争议时，应作出不利于甲保险公司的解释，即陈某某驾驶机动车上路行驶，在未确保在安全、畅通的原则下通行，导致其本人意外身亡事故的发生，不属于合同约定的免责情形。
其次，保险合同是最大诚信合同，陈某某因交通事故意外身亡，其投保时与甲保险公司在保险中明确约定被保险人身故后，保险金作为被保险人的遗产，依照《继承法》规定分配保险金，故周X甲、周X乙、周X丙、陈XX、张XX作为陈某某的法定继承人，要求甲保险公司履行赔偿保险金之诉求，应予支持，甲保险公司应依照《国寿百万如意行两全保险利益条款》第五条之约定给付陈某某近亲属周X甲等人保险赔偿金。
综上，甲保险公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决甲保险公司向周X甲、周X乙、周X丙、陈XX、张XX支付保险赔偿金90万元，并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费13800元，由上诉人甲保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　何　波
审判员　张　燕
审判员　刘慧琴
二〇一九年五月十六日
书记员　马晓敏