（2017）湘05民终935号 人身保险合同纠纷 二审 民事 邵阳市中级人民法院 2017-08-02

上诉人（原审被告）：某保险公司。
负责人：谭X，该公司经理。
委托诉讼代理人：曾XX，湖南泽宇律师事务所律师。
委托诉讼代理人：周XX，湖南泽宇律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：邓XX，男，汉族。
委托诉讼代理人：刘X甲，隆回县城关法律服务所法律工作者。
原审第三人：湖南省庆新建设工程有限公司。
法定代表人：邹XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：刘X乙，隆回县求实法律服务所法律工作者。
上诉人因与被上诉人邓XX及原审第三人湖南省庆新建设工程有限公司（以下简称庆新工程公司）人身保险合同纠纷一案，不服湖南省隆回县人民法院（2017）湘0524民初605号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月29日立案后，依法组成合议庭开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人曾XX、周XX与被上诉人邓XX的委托诉讼代理人刘X甲及原审第三人庆新工程公司的委托诉讼代理人刘X乙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销湖南省隆回县人民法院（2017）湘0524民初605号民事判决第一项，改判上诉人只赔偿被上诉人邓XX8055.94元，或者将本案发回重审；本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审判决上诉人承担被上诉人意外伤害残疾保险金30000元，认定事实错误。双方签订的保险合同中《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012）版》明确约定了一至七级残疾保险责任，被上诉人的十级伤残不属于合同约定的保险事故，上诉人不应赔偿其残疾保险金。被上诉人委托鉴定内容为工伤事故，依据工伤鉴定标准评定构成十级伤残，非保险合同约定的鉴定标准，依据不足。上诉人申请了重新鉴定，一审法院未予准许，程序违法。
邓XX辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。请求二审驳回上诉，维持一审判决。
原审第三人庆新工程公司述称，某保险公司应赔付邓XX残疾赔偿金。
邓XX向一审法院起诉请求：1、判决被告某保险公司支付保险赔偿金共计48544.92元；2、某保险公司承担本案诉讼费。
一审法院认定事实：第三人庆新工程公司因承建位于隆回县汽车总站旁的紫日名苑商住楼工程，于2015年5月13日向被告某保险公司投保了团体建筑施工人员意外伤害保险，并交付了保险费，某保险公司向第三人出具了保险单。团体建筑施工人员意外伤害保险条款规定：年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的、在建筑工地施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员可以作为本保险合同的被保险人。被告出具的保险单载明：依照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额30万元；依照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额3万元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，医疗费给付比例80%。保险期间自2015年5月14日零时起至2017年5月10日24时止。2016年7月21日上午，原告邓XX在紫日名苑建筑工地施工时从高处坠落受伤。原告受伤后，在隆回县中医院住院治疗17天，花医疗费10194.92元。2016年8月30日，经邵阳市公平司法鉴定所鉴定，邓XX受钝性物作用致右侧9、11、12肋骨骨折，评定为十级伤残。原告为此支出鉴定费700元。此后，原告和第三人向被告申请保险理赔，被告以原告未达到保险合同约定的伤残等级为由，拒绝赔付意外残疾保险金，原告遂提起诉讼
另查明，被告提交的《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》所附“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”将人身保险伤残程度划分为一至七级，与之对应的保险金给付比例分为七档。被告认为原告的伤残等级为十级，没有达到该人身保险伤残程度标准的最低级（七级），其不应赔付原告残疾保险金。而中国保监会2014年1月17日发布执行的《人身保险伤残评定标准》，规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，将人身保险伤残程度划分为一至十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。
一审法院认为：本案系人身保险合同纠纷。第三人庆新工程公司向被告某保险公司投保团体建筑施工人员意外伤害保险，并交付了保险费，被告向第三人出具了保险单，双方成立人身保险合同关系。原告邓XX是第三人承包的建筑工程工地上的施工人员，系本案所涉人身保险合同的被保险人，其在施工过程中意外受伤，被告应依保险合同约定向其支付保险金。中国保监会发布的《人身保险伤残评定标准》系各保险公司开发保险产品、提供保险服务应当遵循的行业标准，被告在与第三人签订保险合同时，该标准早已发布执行，其却弃之不用，而以废止的“人身保险残疾给付比例”作为保险条款附件，并以此作为其免除保险责任的抗辩理由，有违诚实信用原则。因此，本案应根据《人身保险伤残评定标准》规定的人身保险伤残程度评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，以及双方签订的保险合同的约定，确定应否赔付原告意外伤害残疾保险金以及支付数额。原告因意外伤害受伤，其损伤经评定构成十级伤残，被告应依保险合同约定赔付其意外伤害残疾保险金30000元（300000元×10%），同时还应赔付其意外伤害医疗保险金8055.94元（10194.92元×80%－100元）。原告主张的误工费、护理费**住院伙食补助费不属于本案所涉人身保险的赔偿范围，对其该项请求不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条、第十四条、第二十三条、第三十一条第一款之规定，判决：一、被告某保险公司在本判决生效后五日内赔付原告邓XX意外伤害残疾保险金30000元、意外伤害医疗保险金8055.94元，合计38055.94元。履行方式：将款直接付给原告邓XX，或者汇入本院标的款专户（户名隆回县人民法院标的款专户，开户行湖南隆回农村商业银行股份有限公司，账号850416700078********）；二、驳回原告邓XX的其他诉讼请求。
二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案二审争议的焦点是本次被上诉人邓XX意外受伤应如何适用人身保险伤残评定标准，从而确定上诉人某保险公司应否给付被上诉人邓XX对应的残疾保险金。某保险公司提交的2012年版《团体建筑施工人员意外伤害保险条款》所附“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”中，虽列明了人身伤残评定标准，并将残疾程度相应分类为一至七级，与之对应的保险金给付比例分为七档。但2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布了《人身保险伤残评定标准》（中保协发［2013］88号），该新的标准规定了人身保险伤残的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，将人身保险伤残程度分为一至十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为100%至10%十档。中国保险监督管理委员会也于2014年1月17日发布《<人身保险伤残评定标准及代码>行业标准的通知》（保监发［2014］6号），重申了上述标准，并要求各保险公司遵照执行。中国保险监督管理委员会作为全国保险公司的法定监督管理机构，其发布的决定、通知等规范性文件，各保险公司必须按规定执行。本案中某保险公司上诉提出邓XX的十级伤残，不在2012版《团体建筑施工人员意外伤害保险条款》所附“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”中的一至七级伤残保险事故范围内，不应给付其残疾保险金，理由显然不能成立，某保险公司应按中国保险行业协会于2013年发布的人身保险伤残评定标准给付被保险人邓XX对应伤残等级的残疾保险金。至于邓XX因意外伤害构成十级伤残的鉴定意见，系具有法定鉴定资质的鉴定机构依法定程序作出，某保险公司虽有异议，但未能在规定期限内申请重新鉴定，原审予以采信，并无不当。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费550元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　朱一泓
审　判　员　　刘新军
审　判　员　　蒋志强
二〇一七年八月二日
代理书记员　　刘　文