（2017）吉0323民初1673号 人身保险合同纠纷 一审 民事 伊通满族自治县人民法院 2017-11-30

原告：伊通满族自治县第一人民XX，住所地伊通县。
法定代表人：李X，院长。
委托诉讼代理人：任XX，吉林瀛春律师事务所律师。
被告：某保险公司。
法定代表人：高X，经理。
委托诉讼代理人：刘XX，吉林司评律师事务所律师。
原告伊通满族自治县第一人民XX（以下简称伊通第一医院）与被告人身保险合同纠纷一案，本院于2017年10月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告伊通满族自治县第一人民XX的委托诉讼代理人任XX、被告某保险公司的委托诉讼代理人刘XX到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
伊通第一医院向本院提出诉讼请求：1.被告给付保险金1025539.76元（其中赔付给患者款项1011359.26元；诉讼费14180元）2.本案诉讼费及实现债权的费用由被告承担。事实与理由：原告与被告于2015年3月17日签订为期1年的医疗责任保险合同。医疗责任约定：保险金额1500000元，法律费用累计责任限额100000元，法律费用每次事故责任限额20000元，累计责任限额1500000元，每次事故免赔额2000元，每次索赔免赔额1000元，每人责任限额400000元，每次事故免赔率5%，医疗责任每人责任限额400000元，精神损害每人责任限额3000元，医疗责任累计责任限额1500000元。保险合同履行期间，原告分别与四名患者产生医疗责任纠纷，经人民法院裁判，原告赔付患者林显武、杜凤海、王俊才、杨镔、汪海燕五名患者共计1011359.26元，诉讼费用共计14180元，具体如下：一、经伊通满族自治县人民法院2016吉0323民初1494号判决，原告伊通满族自治县第一人民XX给付林显武各项赔偿297238.35，承担诉讼费6758元（其中一审诉讼费2100元、重审诉讼费4658元）；二、经伊通满族自治县人民法院2016吉0323民初100号判决，原告伊通满族自治县第一人民XX给付杜凤海各项赔偿44579.10元，承担诉讼费250元；三、经伊通满族自治县人民法院2016吉0323民初817号判决，原告伊通满族自治县第一人民XX给付王俊才各项赔偿310338.25，承担诉讼费3130元；四、经伊通满族自治县人民法院2016吉0323民初1012号判决，原告伊通满族自治县第一人民XX给付杨镔各项赔偿258203.56元，承担诉讼费2586.50元；五、经伊通满族自治县人民法院2016吉0323民初1168号调解书调解，原告伊通满族自治县第一人民XX给付汪海燕各项赔偿101000元，承担诉讼费1455.50元。原告已经依照人民法院判决的赔偿数额赔付前述五名患者并支付了诉讼费用。依据原、被告之间签订的医疗责任保险合同，被告应当按照合同约定予以理赔。但原告与被告多次交涉，被告不予理赔。故原告向人民法院告诉，请人民法院依法裁判。
某保险公司辩称：1、需提供保险单、投保医生名册及患者的原始病历；2、原告所述五起医疗事故，在发生后均未向我公司报案，我公司对这五次医疗事故并不知情，原告方违反保险合同约定，没有履行告知义务，对因原告没有履行告知义务而导致我公司不能正确行使诉权所产生的损失，应由原告自行承担，按照保险合同约定，被保险人在知道发生保险事故时，应当立即通知保险人，对于被保险人未通知我公司所承担的赔偿费用，我公司有权进行重新核定；3、根据保险合同约定每次事故的免赔率为5％或1000元，两者以高者扣减，每次事故的精神损害责任项目为3000元；4、根据保险合同约定，法律费用，须事先经保险人书面同意，未经我公司同意的，我公司不同意赔偿。
经审理查明：2015年3月14日某保险公司出具医疗责任保险（2011版）保险单载明：“投保人信息，伊通第一医院。”被保险人信息伊通第一医院。保险期间2015年3月17日零时起至2016年3月16日二十四时止。追溯期12个月，自2014年3月17日零时起至2015年3月16日二十四时止。保障内容按照《医疗责任保险条款》保障项目：医疗责任（2011版），保险金额为1487979.84元，法律费用累计责任限额：1000000元，法律费用每次事故责任限额：20000元，每人责任限额400000元，每次事故免赔率5.00％，精神损害每人责任限额：3000元，医疗责任累计责任限额：1500000元，附加外请医务人员医疗责任保险金额：1500000元，附加医疗机构场所责任保险金额：1000000元，特别约定：出险后请在条款规定时限内报案，医疗责任每次事故绝对免赔额为1000元或5％，两者以高者为准。
保险费信息，保险金额人民币贰佰肆拾捌万柒仟玖佰柒拾玖元捌角肆分，保险费合计人民币肆拾壹万伍仟叁佰零柒元壹角叄分。伊通第一医院交纳了2014年3月14日起，保险费408260.13元，2015年3月14日起保险费415307.13元。2014年11月4日患者杜凤海因病入住伊通第一医院，经诊断为“右侧腹股沟斜疝”主治医师刘静涛为其实施“疝气手术”，杜凤海于2014年11月9日出院后感觉腹部疼痛、小便不畅，去吉林大学中日联谊医院检查确诊为膀胱异物结石，2015年8月伊通满族自治县卫生局委托四平市医学会对该起医疗事故争议进行技术鉴定，鉴定结论为：“依据医患双方提供的现有资料不能确认黑色异物性质，无法作出结论，建议患者手术明确黑色异物性质。”杜凤海2015年11月10日入住公主岭市，确诊为“膀胱异物结石，慢性膀胱炎”并进行手术治疗，于2015年11月19日出院，经吉林公正司法鉴定中心出具司法鉴定意见书认定：一、伊通满族自治县第一人民XX在对杜凤海的治疗过程中存在过错；二、伊通满族自治县第一人民XX的医疗过错与杜凤海的医疗损害存在因果关系；三、杜凤海的误工期限应为180日。经伊通满族自治县人民法院（2016）吉0323民初100号民事判决书，判决伊通第一医院赔偿杜凤海医疗费7000.78元，误工费17661.6元，护理费1116.72元，伙食补助费900元，交通费1000元，鉴定费8900元，精神抚慰金5000元，律师代理费3000元，共计44579.0元。案件受理费250元由伊通第一医院负担，2016年6月27日伊通第一医院将上述款项支付给杜凤海。2015年6月30日患者汪海燕入住伊通第一医院泌尿外科，经检查诊断为输尿管结石、泌尿道感染、肾结石、肾积水等。2015年7月3日主治医师刘铁男为汪海燕实施经尿道输尿管钬激光碎石术，术后于2015年7月6日出院，出院后汪海燕左侧腰部疼痛加重，伴间断发热。2015年9月10日汪海燕入住长春市，病情无好转，医生建议转院，期间花医疗费2222.58元，2015年9月15日汪海燕转入吉林大学第一医院住院治疗，诊断为左侧脓肾。行肾穿刺引流术，引出脓性液体1200ml,花医疗费9999.57元，2015年12月7日至2015年12月9日在吉林大学第一医院住院治疗花医疗费3198.30元，2016年7月11日汪海燕委托吉林中正司法鉴定所进行医疗过失鉴定，鉴定意见为：1、伊通第一医院在对汪海燕的治疗过程中存在医疗过失行为；2、伊通第一医院的医疗过失行为与汪海燕左侧脓肾，左肾功能中度受损的损害后果之间存在主要的因果关系；3、医疗过失行为参与度以75％为宜；4、汪海燕左肾损害后果构成九级伤残；5、汪海燕误工期限应以伤后120日为宜；6、汪海燕护理期限应以伤后60日为宜；7、汪海燕营养费应以6000元为宜。经本院（2016）吉0323民初1168号民事调解书，认定汪海燕损失：1、医疗费27800.96元；2、护理费8819.86元；3、误工费16397.57元；4、住院伙食补助费1300元；5、残疾赔偿金96039.44元；6、精神损害抚慰金10000元；7、营养费6000元；8、交通费1000元；9、鉴定费8400元；10、律师代理费6000元，合计181757.83元，伊通第一医院应承担其中的136318.40元，经调解伊通第一医院赔偿汪海燕各项费用共计101000元，案件受理费1455.50元，由伊通第一医院负担，2016年12月1日伊通第一医院将上述款项支付给汪海燕。2015年6月18日患者林显武到伊通第一医院就诊诊断为“双侧额颞顶硬膜下少量出血”左侧明显，不适合手术，和家属协商后回家治疗，并要求定期检查，病情变化随诊。2015年7月1日因头痛加重再次到伊通第一医院就诊，诊断为双侧额颞顶部亚急性硬膜下血肿（左侧明显），外伤性蛛网膜下腔出血，由主治医师郭新为其手术治疗，术后出现感染，医生采用外敷“白糖”治疗感染切口，加重切口感染并向颅内扩散，导致颅内感染，2016年1月28日四平市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室出具四医鉴定字（2016）02号医疗事故技术鉴定书“本病例构成三级戊等医疗事故，医方负主要责任。”2016年4月29日吉林正达司法鉴定中心出具吉正司鉴中心（2016）法临鉴字第F04126号司法鉴定意见书，结论为：1、林显武此次颅脑损伤后果评定为九级伤残；2、林显武的后续治疗费用需人民币三万元；3、林显武此次损伤的护理费期限评定为100日；4、林显武此次损伤的误工期评定为300日；5、林显武此次损伤的营养期限评定为90日，每日营养费用参照住院伙食补助费用计算。林显武的医疗费154646.19元，鉴定费5500元，交通费4597元，复印费800元，2017年1月10日伊通满族自治县人民法院作出（2016）吉0323民初1494号民事判决书判决伊通第一医院赔偿林显武医疗费142376.87元，护理费12408元，伙食补助费4500元，误工费29436元，营养费4500元，交通费4597元，鉴定费5500元，伤残补偿金43120.48元，后续治疗费30000元，复印费800元，合计277238.35元，精神抚慰金20000元，案件受理费4658元由伊通第一医院负担。2017年3月13日伊通第一医院支付给林显武上述赔偿款。2015年7月19日患者纪亚芹入住伊通第一医院经主治医师崔英敏为其接产，于当日14时53分分娩一男婴，即杨镔，并于2015年7月23日出院，后发现杨镔右臂不能正常举起，2015年8月27日到吉林大学第一医院就诊，又先后多次去北京积水潭医院及中国人民解放军空军航空医学研究所附属医院检查，后经北京朝阳急诊抢救中心诊断为肩关节脱位，分娩性臂丛神经损伤（右），住院治疗15天，期间治疗费共计为31030.56元，并在北京康林仁和医疗器械有限公司及上海星宇电子仪器有限公司购买治疗仪器共计花费1600元。2016年9月19日吉林公正司法鉴定中心出具吉公正（2016）法临鉴字第644号司法医学鉴定意见书，鉴定意见为：1、伊通第一医院在为被鉴定人杨镔母亲纪亚芹接产时存在致使婴儿即被鉴定人杨镔出生后右肩关节脱位，分娩性右肩丛神经损伤的医疗过错；2、出生婴儿即被鉴定人杨镔出现的右肩关节脱位，分娩性右臂丛神经损伤与伊通第一医院在其母亲纪亚芹分娩被鉴定人杨镔的接产过程存在直接因果关系；3、被鉴定人杨镔右肩关节脱位，分娩性右肩丛神经损伤评定伤残八级。护理期150天，营养60天（每天100元）；4、未构成护理依赖。2016年10月16日伊通满族自治县人民法院作出（2016）吉0323民初1012号民事判决书，判决伊通第一医院赔偿杨镔检查治疗费31030.56元，护理费18123元，伙食补助1500元，交通费9761元，鉴定费9130元，营养费6000元，残疾赔偿金144059元，精神抚慰金12000元，住宿费6000元，餐饮费4000元，治疗仪器费1600元，杨斌父亲杨洪标误工费5000元，律师代理费10000元，共计258203.56元，案件受理费2586.50元由伊通第一医院负担。2016年11月22日伊通第一医院支付了上述赔偿款。2015年9月14日王俊才因右胫骨骨折等伤就诊于伊通第一医院，院方主治医师王兴采取钢板内固定术的方式为王俊才治疗，2016年2月末王俊才感觉右小腿肿胀，疼痛，小腿外侧局部出现红肿，再次到伊通第一医院检查，经检查为骨折术后钢板折断，王俊才到吉林大学第二医院治疗花医疗费12415.78元，2016年10月20日吉林正达司法鉴定中心，出具吉正司鉴中心（2016）法临鉴字第F0868号司法鉴定意见书，鉴定意见：1、伊通第一医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错；2、伊通第一医院的过错与被鉴定人王俊才的损害后果存在因果关系。2016年11月18日伊通满族自治县人民法院作出（2016）吉0323民初第817号民事判决书，判决伊通第一医院赔偿王俊才医疗费161546.91元（124310.38+74491.06元X50％）伙食补助费7900元，误工费44216.48元，护理费39024.86元，后续治疗费17000元，营养费16150元，交通费2100元，鉴定费2400元，精神抚慰金20000元，合计310338.25元，案件受理费3130元由伊通第一医院负担。2016年11月28日伊通第一医院支付了上述赔偿款。
上述事实有伊通第一医院提交经庭审出示的证据：1、2015年3月14日某保险公司医疗责任保险单、参保人员名册；2、患者林显武的伊通法院（2016）吉0323民初1494号民事判决书、病历、医疗事故技术鉴定书、鉴定意见书、医疗费、诉讼费、药费、鉴定费、打印费、司法鉴定费、交通费、汇款回单及收据；3、患者杜凤海的伊通法院（2016）吉0323民初100号民事判决书、病历、交通费、诉讼费、鉴定费、代理费、鉴定意见书、医疗事故技术鉴定报告书、医疗费、汇款回单及收据；4、患者王俊才的伊通法院（2016）吉0323民初817号判决书、病历、赔款收条、鉴定意见书、诉讼费、交通费、鉴定费、医疗费、汇款回单及收据；5、患者杨镔的伊通法院（2016）吉0323民初1012号民事判决书、病历、民事裁定书、医疗费、车费、治疗仪票据、诉讼费、药费、代理费、鉴定费、餐费、鉴定意见书、汇款回单及收据；6、患者王海燕的伊通法院（2016）吉0323民初1168号调解书、病历、赔款收条、诉讼费、医疗费、鉴定费、代理费、鉴定意见书、汇款回单及收据；7、2014年3月14日交纳保险费发票、汇款回单和收据。
某保险公司提交的保险条款一份，原告对被告提交的保险条款质证无异议，但保险公司没有给我们，被告对原告提交的证据质证认为。对保险单、人民法院的判决的真实性无异议，但认为，杜凤海的事故发生在2014年11月14日，2014年没有保险单，另外误工足月按月计算，交通费过高，没有评残而判决给付精神抚慰金不合理。患者林显武的误工时间足月应按月标准计算，判决中交通费、复印费金额过高，鉴定医方负主要责任，判决并未按主要责任，而是100％，要求对医疗过错及参与度进行鉴定，患者王俊才判决中交通费过高，对于精神抚慰金没有评残而判决20000元没有法律依据，医方对此没有提出抗辩。误工时间388天，没有任何依据，没有鉴定也没有医嘱，护理费、营养费323天也没有依据，另外医疗费有74491.06元是治疗原发疾病的不应保护。鉴定只注明医疗过错中存在过错，没有过错参与度，我方申请对过错参与度进行鉴定。患者杨镔判决中杨镔父亲的误工费没有写明误工时间和标准，交通费过高，住宿费6000元、餐饮费4000元过高，营养费没有依据，鉴定没有过错参与度，我方申请鉴定。患者王海燕调解书中写明为农村户口，其残疾赔偿金应按农业标准计算，鉴定误工为120日，护理费为60日，而误工计算133天，护理费计算73天是错误的，精神抚慰金10000元过高，律师代理费6000元过高，鉴定我公司不认可，我方申请重新鉴定。
本院认为：上述证据能过证明案件事实，被告方虽对其相关内容有异议，但在本院限期内未能提交书面的鉴定申请，故对被告的重新鉴定要求本院不予支持。依据本院作出的上述均已生效的判决书和调解书，被告应在保险合同的限额内予以赔偿，但应扣除每次事故的绝对免赔率5％，以及按合同约定每次事故精神抚慰金限额3000元，法律费用每次限额20000元，关于2014年度保险单问题原告方未有提交，但确提交了2014年交纳保险费发票及收据且在2015年保险单中已载明追溯期12个月。足以证明2014年保险合同的成立，因此对被告部分抗辩不予采纳。
本院依照，《中华人民共和国保险法》第十条，第六十五条、第六十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定。判决如下：
一、被告某保险公司给付原告伊通满族自治县第一人民XX赔偿患者杜凤海医疗费用44829.10元的医疗责任保险金40687.65元；
二、被告某保险公司给付原告伊通满族自治县第一人民XX赔偿患者汪海燕医疗费用101000元的医疗责任保险金95950元；
三、被告某保险公司给付原告伊通满族自治县第一人民XX赔偿患者林显武医疗费用301896.35元的医疗责任保险金270651.53元；
四、被告某保险公司给付原告伊通满族自治县第一人民XX赔偿患者杨镔医疗费用260790.06元的医疗责任保险金244270.41元；
五、被告某保险公司给付原告伊通满族自治县第一人民XX赔偿患者王俊才医疗费用313468.25元的医疗责任保险金281644.84元；
上述款项于本判决生效后30日内给付。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费14030元，减半收取计7015元，由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于吉林省四平市中级人民法院。
审判员　　王传冬
二〇一七年十一月三十日
书记员　　兰　晶