（2015）穗中法金民终字第676号 人身保险合同纠纷 二审 民事 广州市中级人民法院 2015-08-24

上诉人（一审原告）：黄XX，男，汉族，身份证住址：广**桂平市。
委托代理人：宋X，广东金本色律师事务所律师。
被上诉人（一审被告）：某保险公司，地址：广州市番禺区**路**号**座**栋**房。
负责人：王X，该支公司总经理。
委托代理人：周XX，男，该支公司职员。
委托代理人：翁XX，男，该支公司职员。
上诉人黄XX因与被上诉人人身保险合同纠纷一案，不服广州市番禺区人民法院（2015）穗番法民二初字第109号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理本案，现已审理终结。
广州市番禺区人民法院（以下简称一审法院）经审理查明：2012年2月29日，黄XX的工作单位广州月丰建设材料有限公司（以下简称月丰公司）作为投保人以包括黄XX在内的103名公司职员为被保险人，向某保险公司投保团体意外伤害保险（每人保险金额50000元）及附加意外伤害医疗保险（每人保险金额6000元），保险期间自2012年3月1日0时起至2013年2月28日24时止。团体人身意外伤害保险条款载明：团体人身意外伤害保险责任包括身故保险责任、残疾保险责任、烧烫伤保险责任；在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并且该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金；如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》列明了一至七级共三十四项残疾程度的具体标准，对应最高赔付比例按级别分别为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%。其中所列残疾程度具体标准均为四肢、口、眼、鼻、耳缺损或对应功能缺失的情形。团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款则载明：本附加险合同的保险金给付责任适用“补偿原则”；若被保险人已从其他途径（包括工作单位、社会医疗保险机构、其他任何商业保险机构等）取得补偿，保险人在保险金额内仅对剩余部分承担保险责任；被保险人在二级（含二级）医院或保险人认可的医疗机构所支出的、符合当地社会基本医疗保险机构规定可以报销的医疗费用，保险人在每次事故扣除100元免赔额后，按80%比例进行补偿。
2013年1月9日13时15分，黄XX驾驶摩托车与他人驾驶的货车发生碰撞，造成两车损坏、黄XX受伤的交通事故。黄XX被送医院治疗。后黄XX向一审法院提起诉讼，请求事故对方赔偿医疗费、残疾赔偿金等。在该案诉讼过程中，双方同意中山大学法医鉴定中心对黄XX的伤情进行鉴定。该中心出具《鉴定意见书》，认定，根据GBXXX67-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》，4.4.1.e）4.9.9.i及广东省司法鉴定协会发布的《道标有关颅脑、脊髓及周围神经损伤及肢体功能丧失程度评残条文的理解与暂行规定》4.3.5.3）条款，黄XX阴茎勃起功能丧失（连续3晚无勃起反应），符合四级伤残；其右胫腓骨骨折符合九级伤残；鉴定意见为黄XX因伤致残等级符合道路交通事故四级、九级伤残各一项。该鉴定意见被一审法院采纳，并据此作出判决，包括黄XX的医疗费143794.98元、残疾赔偿金441309.97元在内的损失共计678565.77元，因对方未购买交强险承担12万元，剩余558565.77元由对方承担70%。现该判决已发生法律效力，黄XX也已申请执行。黄XX称至一审庭审当日，还未执行到任何款项。
2014年12月29日，黄XX向某保险公司申请理赔，某保险公司拒赔。黄XX遂诉至一审法院，请求解决。
黄XX的诉讼请求为：1、某保险公司向黄XX支付50000元人身意外伤害保险金；2、某保险公司向黄XX支付6000元附加意外伤害医疗保险金；3、本案的诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认为：将中山大学法医鉴定中心《鉴定意见书》对黄XX因前述交通事故所致伤残所列具体情形，与涉案保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度具体标准进行比对，足以认定黄XX的伤残不属于《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾。黄XX诉请某保险公司支付50000元的意外伤害残疾保险金，一审法院不予支持。
黄XX因前述交通事故发生的143794.98元医疗费及其他损失共计678565.77元，事故对方已在交强险赔偿范围内承担了12万元，在该12万元之外按70%比例承担了390996.04元，即事故对方共计承担了510996.04元，实际承担比例为75.31%。按该比例计算，黄XX自行承担了24.69%的医疗费，即35503元。故根据附加意外伤害医疗保险条款，某保险公司应支付6000元意外伤害医疗保险金给黄XX。
据此，一审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定，判决如下：一、某保险公司在判决发生法律效力之日起三日内支付意外伤害医疗保险金6000元给黄XX；二、驳回黄XX的其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审受理费600元，由黄XX负担536元，某保险公司负担64元。
判后，黄XX不服一审判决，向本院提起上诉称：一、一审认定事实错误。1、黄XX及投保人除了保险单外，从未与某保险公司签订过《团体人身意外伤害保险条款》，一审以此查明的条款，对黄XX没有约束力。2、《索赔材料回执单》可以证实：某保险公司在2014年12月29日已经受理并同意赔偿50000元人身意外伤害保险金。一审认定2014年12月29日某保险公司拒赔是错误的。二、一审适用法律错误。一审适用对黄XX没有约束力的《团体人身意外伤害保险条款》所附的《人身保险残疾程序与保险金给付比例表》剥夺了黄XX的50000元保险金是错误的。1、《团体人身意外伤害保险条款》黄XX与投保人均没有签署，更没有向投保人说明合同的内容。2、《人身保险残疾程序与保险金给付比例表》实质是排除黄XX主要权利、免除保险人责任的条款，某保险公司没有在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。3、某保险公司在2014年12月29日受理出具《索赔材料回执单》并同意赔付，在7天后才口头通知拒赔，明显违反了《中华人民共和国保险法》第二十四条的规定，也进一步印证《团体人身意外伤害保险条款》、《人身保险残疾程序与保险金给付比例表》对黄XX没有约束力。综上，某保险公司应当承担给付保险金的义务。黄XX上诉请求撤销（2015）穗番法民二初字第109号民事判决第二项，改判某保险公司向黄XX支付50000元人身意外伤害保险金，本案一、二审的诉讼费由某保险公司承担。
某保险公司辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回黄XX的上诉请求，维持原判。
本院经审理查明，一审法院查明事实属实，本院予以确认。
另查明，在某保险公司出具的《团体意外险种人身保险投保单（团体）》中的“业务员声明”一栏载明“本人已向投保人详细明确说明了条款内容，特别是保险责任和责任免除部分。业务员签字：陈勇，2012年2月25日”；在“投保人声明事项”一栏载明“兹声明贵公司‘业务员声明’内容属实。……投保人同意以本投保单作为订立保险合同的依据，对保险人告知的本保险条款（特别是保险责任、责任免除）、特别约定及附加险条款的内容和说明已经阅读、了解并同意；……特此声明。”，月丰公司并于2012年2月25日签章确认。在某保险公司出具的《保险销售事项及保单确收确认书》中载明“本人就广州月丰建筑材料有限公司向中华联合财产保险股份有限公司广东分公司投保团体人身意外伤害险，确认以下事项：1.产险销售人员姓名：陈勇，职业证号：CXXXX00040，已向本人详细解释有关保险条款内容，并清楚说明免除保险人责任的条款。2.收到中华联合财产保险股份有限公司广东分公司签发的保单单号：012012440189116020116000006的团体人身意外伤害险保险合同一份，包括以下资料：保险单、保单发票、保险条款、保险标的或被保险人清单。3.本人已经仔细阅读保险条款，尤其是字体加粗部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容（特别是相关责任免除条款）的说明和提示完全理解，对条款内容并无异议。”，月丰公司作为投保人于2012年2月29日盖章确认。
本院认为，黄XX的工作单位月丰公司作为投保人以包括黄XX在内的103名公司职员为被保险人，向某保险公司投保团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，某保险公司接受投保并出具了《团体人身意外伤害保险保险单》，双方保险合同关系成立。现争议焦点为：《团体人身意外伤害保险条款》中“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并且该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金；如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。”的条款及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是否产生效力。首先，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》相对于《道路交通事故受伤人员伤残评定》所列残疾情形范围更为窄小，本案中黄XX因前述交通事故所致伤残，中山大学法医鉴定中心《鉴定意见书》依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》及广东省司法鉴定协会发布的《道标有关颅脑、脊髓及周围神经损伤及肢体功能丧失程度评残条文的理解与暂行规定》，评定黄XX因伤致残等级符合道路交通事故四级、九级伤残各一项；而依照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度具体标准进行比对，黄XX的伤残不属于《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾。因此，《团体人身意外伤害保险条款》中的上述条款及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》属于减轻保险人责任的格式条款。第二，减轻保险人责任的格式条款并非当然无效。投保人月丰公司在某保险公司出具的《团体意外险种人身保险投保单（团体）》及《保险销售事项及保单确收确认书》上均盖章确认保险人履行了提示和明确说明义务，依照《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十三条的规定，《团体人身意外伤害保险条款》中的上述条款及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对投保人、保险人和被保险人均产生效力。某保险公司在2014年12月29日受理出具《索赔材料回执单》，并不能证明某保险公司同意赔付50000元。经审查，一审判决并无不当，本院予以维持。综上所述，黄XX提出上诉的理由不充分，本院予以驳回其上诉请求。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审受理费1072元，由上诉人黄XX负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　曾文莉
审　判　员　　李　斌
代理审判员　　吴　湛
二〇一五年八月二十四日
书　记　员　　刘丽霞