（2014）宁民初字第03758号 人身保险合同纠纷 一审 民事 宁乡县人民法院 2015-02-09

原告易X，男，汉族，学生。
法定代理人易志冬，男，汉族，农民。
法定代理人龚商，女，汉族，农民。
委托代理人张旭仁，湖南清源律师事务所律师。（特别授权）
被告某保险公司，住所地宁乡县。
代表人刘芳，系该支公司总经理。
委托代理人彭云松，男，汉族，系该公司法律顾问。
委托代理人冯东，湖南纲维律师事务所律师。
原告易X与被告人身保险合同纠纷一案，本院于2014年8月19日立案受理后，由于案情复杂，于2014年11月18日转入普通程序。本案依法由代理审判员李欢担任审判长，与人民陪审员洪玉兰、蔡爱妃组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告的法定代理人易志冬、委托代理人张旭仁、被告的委托代理人冯东到庭参加了第一次庭审，原告的法定代理人易志冬、委托代理人张旭仁参加了第二次庭审，被告经本院传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：原告系宁乡县巷子口镇中心学校柳河完小学生，2013年购买了被告的《学生、幼儿安康保险》，保险期限从2013年9月1日至2014年8月31日止，保险费60元／年，由学校统一办理。根据被告的“学生幼儿安康保险事项说明”：保险费每人每年60元，总保额155000元，其中意外事故、残疾身故（含烧伤、伤残险种）保险金额25000元，附加意外门诊保险金额10000元，附加意外伤害、疾病住院保险金额20000元，附加重大疾病保险的保险金额100000元。2013年12月29日，原告因病在中南大学湘雅医院住院治疗，至2014年7月15日出院，花费住院治疗费321101.91元，扣除城乡居民医疗保险兑付120000元，自己承担201101.91元，另外门诊费用9309.30元。原告根据保险合同要求被告支付保险金，被告却以“既往病史”为由拒绝理赔。2009年原告曾因“急性淋巴细胞白血病”得到过被告两次理赔共计1.5万余元，此后原告连续几年与被告订立了《学生、幼儿安康保险》保险合同，说明自2009年以后，被告明知原告有“既往病史”仍愿意接受投保。原告不清楚“既往病史”为何物，被告也从未予以说明。“急性淋巴细胞白血病”属于重大疾病范畴，被告应支付附加重大疾病保险和附加住院保险金额共计120000元。原告为维护自身合法权益，特诉至法院，请求判令：被告支付保险金120000元。
被告辩称：该保险的被保险人并非原告而是宁乡县巷子口中心学校，该险种是由学校统一向答辩人公司进行承保及连续几年进行投保，汇交申请单上也加盖了该学校的财务专用章，并作出了声明，学校自动做出了相关约定，而原告在首次病发答辩人公司已进行正常理赔，而本次病发属于既往病史，根据合同相关条款答辩人公司有权拒赔。
在举证期限内，原、被告围绕自己的主张，进行了举证、质证，现分列如下：
（一）原告易X提交的证据：
证据1、《常住人口登记卡》，拟证明原告及其法定代理人的身份状况及相互关系的事实；
证据2、《企业注册登记资料》，拟证明被告主体资格的事实；
证据3、宁乡县巷子口镇中心学校柳河完小《证明》及《被告险人花名册》，拟证明①原告系宁乡县巷子口镇中心学校柳河完小四年级学生，②原告自2008年开始至2014年上半年每年购买了《学生、幼儿安康保险》，本案所涉保险事故发生在保险合同期内，③原告在2009年曾因“急性淋巴细胞白血病”得到过被告两次理赔共计1.5万余元，此后原告继续投保时被告明知原告有“既往病史”的事实；
证据4、中国人民财产保险股份有限公司《致学生家长的一封信》，拟证明①2013年的《学生、幼儿安康保险》，保险期限从2013年9月1日至2014年8月31日止，由学校统一办理，②保险费每人每年60元，总保额155000元，其中意外身故、残疾身故（含烧伤、伤残险种）保险金额25000元，附加意外门诊保险金额10000元，附加意外伤害、疾病住院保险金额20000元，附加重大疾病保险的保险金额100000元的事实；
证据5、中南大学湘雅医院《出院诊断书》及《出院记录》，拟证明①原告因“急性淋巴细胞白血病”入住湘雅医院治疗，出院诊断为“败血症，眼眶蜂窝织炎，肺部感染，结核性胸膜炎，急性淋巴细胞白血病（B系复发S2），全血细胞减少症，小儿肠炎，口腔粘膜溃疡，药物性肝损伤，低蛋白血症”的事实，②原告所患“急性淋巴细胞白血病”实质是血液恶性肿瘤，属重大疾病范畴，被告应支付附加重大疾病保险金额的事实；
证据6、住院补住结算表及医药费票据，拟证明原告自2013年12月29日至2014年7月15日花去住院治疗费321101.91元，扣除城乡居民医疗保险兑付120000元，原告承担201101.91元，另门诊费用9309.30元的事实；
证据7、保险单一份，拟证明①2012年8月31日原告与被告签订了《学生、幼儿安康保险》，②证明保险单的保险人是易X；
证据8、学生、幼儿安康保险汇交承保确认书两份、保险单一份，拟证明原告通过学校自2012年至2014年均在被告处投保且被告均承保的事实。
被告对原告提交的证据1、2、3、4、5无异议；对证据6真实性、关联性无异议，对合法性有异议，原告必须提供医药费原件进行理赔，否则保险公司有权怀疑原告骗取保险金；对证据7真实性、合法性无异议，对关联性有异议，跟本案没有关联。由于被告方未到庭参加第二次庭审，视为其对证据8质证权利的放弃。
（二）某保险公司提交的证据：
证据1、学幼险汇交申请单，拟证明该险种是由学校统一向我公司进行承保及连续几年进行投保，并且汇交申请单上也加盖了该学校的财务专用章，并作出了声明，学校自动做出了相关约定。
原告对被告提交的证据1合法性、真实性无异议，对关联性有异议，此证据不能证明有学校统一承保，这只是一个付款的证明。
对原、被告提交的上述证据，本院综合认证如下：对原告提交的证据1、2、3、4、5、6、7、8，本院认为来源合法，内容真实，与本案相关联，依法予以采信；对被告提交的证据1真实性予以确认，但无法达到被告证明目的。
根据采信的证据及到庭当事人在庭审中的陈述，本院确认如下案件事实：
原告易X系宁乡县巷子口镇中心学校柳河完小的学生，自2008年9月1日开始至2013年9月1日连续五学年度通过宁乡县巷子口镇中心学校在被告某保险公司处均投保了《学生、幼儿安康保险》，由原告每学年度缴纳60元保险费。其中2013年9月1日投保的保险期间为2013年9月1日至2014年8月31日止。
中国人民财产保险股份有限公司致学生家长的一封信（客户告知书）保险费及保障金额一项中写明：“投保学生每年每生交保险费60元，总保额：155000元，其中意外身故、疾病身故（含烧伤、伤残险种）保险金额25000元，附加意外医疗门诊保险金额10000元，附加意外伤害、疾病住院保险金额20000元。已参加城镇居民医疗保险和新农合的学生，发生医疗费用在扣除国家规定的自费部分后，对属于医保范围内的医疗费用由医保和新农合医疗先赔付，剩余部分承保公司按100%赔付。附加重大疾病的保险金额为10万元。”在《（一）学生、幼儿安康保险条款》责任免除第一项中写明：“被保险人因下列原因而导致身故、残疾或烧伤的，保险人不承担给付保险金责任：（10）既往病症及其并发症”。在《（三）附加学生、幼儿住院医疗保险条款》2特约保险责任-（2）限定重大疾病医疗保险给付限额中，写明：“在保险期间内，被保险人遭遇主险合同约定的意外伤害并因该意外伤害造成重大疾病首次发病；或者被保险人在本保险合同约定的等待期后（续保者不受等待期的限制），首次发病并被专科医生确诊为重大疾病，并且被保险人因患该重大疾病发生本附加合同约定的医疗费用，采用以下方式：其中约定的给付方式为定额给付型的，保险人按照保险单约定的给付限额给付重大疾病医疗保险金；约定的给付方式为费用补偿型的，保险人按照3的保险金给付标准，给付重大疾病医疗保险金。”《（三）附加学生、幼儿住院医疗保险条款》4补偿原则中写明：“除2-（2）中重大疾病保险金给付方式为定额给付型的，采用保险单中约定的给付限额以外，本附加保险合同中的其他保险金给付使用补偿原则。”在《（四）附加学生、幼儿重大疾病保险条款》写明保险责任：在保险期间，被保险人遭遇意外伤害并因该意外伤害造成本附加合同约定的重大疾病首次发病；或者被保险人自保险期间起始日起在本附加险合同项下约定的等待期后（续保者不受等待期的限制），首次发病并被专科医生确诊为本附加险合同所约定的重大疾病，保险人依照本附加险合同项下该被保险人的保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人的保险责任终止。并列举了十五种重大疾病：（1）恶性肿瘤（2）重大器官移植手术或造血干细胞移植术（3）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）（4）急性或亚急性重症肝炎（5）良性脑肿瘤（6）脑炎后遗症或脑膜炎后遗症（7）深度昏迷（8）双耳失聪（9）双目失明（10）瘫痪（11）严重脑损伤（12）严重Ⅲ度烧伤（13）重型再生障碍性贫血（14）重症心肌炎伴充血性心力衰竭（15）脊髓灰质炎。
2009年，原告易X因急性淋巴细胞白血病向被告理赔过两次，理赔金额共计15000多元。2013年12月，原告因急性淋巴白血病复发，再次住院治疗。至2014年7月15日，原告出院，在此期间共花费住院费321102.33元，门诊费用9309.30元，城乡合作医疗报销12万元。原告找被告进行理赔，但被告拒绝理赔。
本院认为，本案的争议焦点为：1、本案的被保险人主体确认；2、被告是否应当承担保险责任。
依法成立的合同受法律保护。保险合同，系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律规定，应属有效合同，双方均应全面履行合同义务。关于本案被保险人主体问题，原告主张本案被保险人为易X，被告主张本案被保险人为宁乡县巷子口镇中心学校，被告提交的《学幼险汇交申请单》只是证明由宁乡县巷子口镇中心学校代为汇交保险费，并不能证明学校系被保险人，且宁乡县巷子口镇中心学校也出具证明证实该保险由原告易X购买，保险费实际由学生易X缴纳，《被保险人花名册》上显示易X系被保险人，故本案中被保险人为学生易X。
被告是否应当承担保险责任。第一，关于被告是否应当支付原告附加重大疾病保险金10万元的问题，本案中，在《（四）附加学生、幼儿重大疾病保险条款》中，只列举了十五种疾病为重大疾病，远远小于一般人所理解的重大疾病范围。本案中，易X因患急性淋巴白血病住院治疗，为治疗此病已支付住院费321102.33元，门诊费用9309.30元，从易X患病后的症状、治疗及支出的情况来看，应当属于保险合同约定的重大疾病。在保险条款中规定被保险人首次发病并被专科医生确诊为本附加险合同项下所约定的重大疾病进行赔付，这应当理解为隐含了既往病史不赔的免责情形，被告抗辩原告属于既往病症，应当免除保险责任，但被告应当向原告明确告知并解释保险条款，被告并未提交证据证实其已明确履行告知义务，故该条款对原告不发生效力。且被告虽对原告曾患病进行过赔付，但这是按照一般疾病的标准赔付一万五千余元，并未按照重大疾病的标准进行赔付，故本次属于以重大疾病的标准进行首次赔付。原告在保险期间共花费住院费321102.33元，城乡合作医疗报销12万元，门诊费用9309.30元，根据保险条款规定，在医保和新农合医疗先赔付后，剩余部分承保公司按100%赔付，原告在扣除新农合医疗赔付12万元后，还有201102.33元住院费未赔付。附加重大疾病保险的保险金额为10万元，故被告应当赔付原告附加重大疾病保险金10万元；第二，关于被告是否应当向原告支付附加疾病住院保险金2万元的问题，从《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》中，重大疾病保险金给付方式为定额给付型的，即按照保险单约定的给付限额给付重大疾病医疗保险金，不适用补偿原则，故本案中附加疾病住院保险金不能得到赔付，对原告要求被告赔付附加疾病住院保险金2万元的诉讼请求不予支持。
据此，依据《中华人民共和国保险法》第五条、第十七条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：
一、被告某保险公司在本判决生效之日起十日内向原告易X支付附加重大疾病保险金100000元。
二、驳回原告易X的其它诉讼请求。
如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2700元，由原告易X负担450元，被告某保险公司负担2250元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。
审判长李欢
人民陪审员洪玉兰
人民陪审员蔡爱妃
二０一五年二月九日
书记员管斌香