（2019）新22民终393号 人身保险合同纠纷 二审 民事 哈密市中级人民法院 2019-07-22

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：哈密市**号。
负责人：张X，总经理。
委托诉讼代理人：郭XX，新疆君始律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：姚XX，男，住哈密市。
委托诉讼代理人：朱XX，伊州区众信法律服务所法律工作者。
上诉人因与被上诉人姚XX人身保险合同纠纷一案，不服哈密铁路运输法院（2019）新7103民初56号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月17日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人郭XX，被上诉人姚XX及其委托诉讼代理人朱XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1、请求二审法院依法撤销(2019)新7103民初56号民事判决书，发回重审或依法改判。(异议金额：24261.53元)；2、本案一审、二审诉讼费、邮寄送达费均由姚XX承担。事实与理由：一审法院在审理中确定两份驾乘人员意外险保单均是姚XX自行提供，并在保单保额处明确载明赔偿范围，即团体险中医疗费保额占比例10%，死亡伤残赔偿金占比例90%；驾乘人员意外险中医疗费保额占比例20%，死亡伤残赔偿金占比例80%。并且姚XX为九级伤残；一审法院直接判决赔偿124261.53元明显违背意外保险正常赔付的保额，明显不合理。综上，请求二审法院依法查清案件事实，公正判决。
姚XX辩称，姚XX在某保险公司处投保两份保单，姚XX在保险期间发生意外某保险公司应当予以赔偿，姚XX支出的医疗费在（2018）新22刑终90号刑事判决书已经认定为139597元，伤残赔偿金129255元，139597元的20%系27919.4元，129255元的90%系116329.5元，合计144289元，一审判决的124261.53元没有超出这个赔付的范围。一审认定事实清楚，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
一审法院认定事实：姚XX于2015年11月25日在某保险公司购买机动车驾驶人员意外伤害保险一份，保险内容为：意外身故、残疾给付，意外医疗费用补偿，每人保险金额100000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限。保险期间为自2015年11月26日零时起至2016年11月25日二十四时止。2015年12月14日，哈密疆盛运输有限公司在某保险公司购买了团体机动车驾驶人员意外伤害保险，被保险人共78人，保障内容为：意外身故、残疾给付，意外医疗费用补偿，每人保险金额300000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的10%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限。保险期间为自2015年12月15日零时起至2016年12月14日二十四时止，姚XX为该保险的第33位被保险人。2016年9月12日，姚XX驾驶车辆发生交通事故，致使车辆受损、人员受伤。2018年8月10日，巴里坤县人民法院就此交通事故作出(2018)新2201刑初57号刑事附带民事判决，该案经上诉审理，哈密市中级人民法院于2018年12月5日作出(2018)新22刑终90号刑事附带民事判决，该判决已生效。该判决认定：姚XX左下肢损伤的伤残等级为9级一处、10级一处，姚XX所有损失共计534205.1元，其中包括医疗费139597元、伤残赔偿金129255元、住院伙食补助费925元、营养费10950元、护理费78167元、误工费135864元、交通费9839.5元、住宿费8813元、鉴定费2180元、残疾辅助器具费及复印费756.6元、施救费7500元、修理费8710元、评估费648元、停车费1000元.判决侵权人所投保的保险公司在交强险的限额内赔偿姚XX经济损失120000元，侵权人赔偿姚XX扣除交强险限额内赔偿的120000元剩余款414205.1元的70%，即289973.57元。在此次交通事故中，姚XX自行承担了30%的经济损失，即124216.53元。姚XX多次到某保险公司要求理赔，某保险公司至今未予理赔。对于某保险公司在庭审中提供的机动车驾驶人员意外伤害保险条款(网上打印版)，欲证明被保险人遭受意外损害事故应按照人身保险残疾程度比例进行赔偿，姚XX是9级伤残一处、10级伤残一处，伤残程度不同仅给付较高部分，9级伤残系数是20%的事实，因某保险公司仅向本院提供该条款的网上打印版，且未能在法定期限内向本院提供就此内容向姚XX、哈密疆盛运输有限责任公司解释说明上述条款内容的证据，某保险公司仅用该证据无法证实其向投保人姚XX、哈密疆盛运输有限责任公司履行保险条款的提示或者明确说明义务，故原审对该证据不予认定。
一审法院认为，某保险公司分别与姚XX、哈密疆盛运输有限责任公司签订的两份保险合同，内容不违反法律、行政法规强制性规定，系各方当事人真实意思表示，合同合法有效，当事人应当依照约定全面履行合同义务。本案中，姚XX在交通事故中受伤，符合保险合同约定的意外伤害情形，某保险公司应当依照保险合同约定，履行保险金给付义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险人在订立保险合同时，应当对其提供的格式条款的内容进行说明，对于保险合同中免除保险责任人责任的条款，保险人应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。同时，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第十一条的规定，保险人应当以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志对保险合同中有关免除保险人责任条款作出提示，并对相关概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。保险人提供的格式合同文本中的比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，依法应认定为“免除保险人责任的条款”。庭审中，某保险公司并无证据证明其已就残疾保险金给付比例等条款的相关概念、内容及法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的明确说明。因此，应认定某保险公司未尽到法律规定的提示和明确说明义务，故保险合同关于保险金给付比例的条款不产生效力，某保险公司应当在保险责任限额内支付姚XX残疾保险金、医疗保险金。另，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。本案涉案两份保险所投意外伤害险是人身保险，人身保险是可以重复投保并获赔的险种，故对某保险公司提出的理赔金额要扣除交强险赔付以及事故主要责任人承担70%的比例的辩称不予采纳。综上所述，姚XX在保险期间内受伤，并造成9级伤残一处、10级伤残一处，该伤害属于某保险公司承保范围，某保险公司对该事实无异议，对因受伤引起的医疗费用总额亦无异议。本案涉案两份保险所投意外伤害险是人身保险，人身保险是可以重复投保并获赔的险种，而所投意外伤害险中医疗费保险则具有财产险的性质，应适用补差原则。姚XX要求判令某保险公司赔偿医疗费、伤残赔偿金共计124261.53元的诉讼请求未超过投保的两份保险限额，故对姚XX的诉讼请求予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条第一款、第十一条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定，遂判决：被告某保险公司于本判决生效之日起十日内向原告姚XX给付保险金124261.53元。本案案件受理费减半收取1392.62元，邮寄送达费用30元(原告姚XX均已交纳)，均由被告某保险公司负担，于本判决生效之日起十日内给付原告姚XX。
二审中，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与一审查明的事实一致。
本院认为，某保险公司与姚XX、哈密疆盛运输有限责任公司签订两份机动车驾驶人员意外伤害保险合同的事实，双方均无异议，本院予以确认。姚XX作为人身保险合同的被保险人，在发生保险条款约定的保险事故时，作为保险人的某保险公司理应按合同约定履行赔付保险金的义务。根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，保险条款约定的比例赔付条款，可以认定为免除保险人责任的格式条款。对于免除保险人责任的格式条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，保险人对其履行了明确的说明义务应负举证责任。某保险公司无证据证明其已就给付比例等相关条款向投保人作出常人能够理解的明确说明。因此，某保险公司关于给付比例的免责条款对姚XX不发生法律效力。哈密市中级人民法院（2018）新22刑终90号刑事附带民事判决书认定姚XX各项损失共计534205.1元，其中医疗费139597元、伤残赔偿金129255元。姚XX要求某保险公司赔偿医疗费、伤残赔偿金124261.53元的诉讼请求未超过两份保单的限额。某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费406.0元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　朱　滢
审判员　张晓丽
审判员　王　刚
二〇一九年七月二十二日
书记员　罗春婷