（2018）湘07民终567号 人身保险合同纠纷 二审 民事 常德市中级人民法院 2018-06-04

上诉人（原审被告）：甲保险公司，住所地湖南省桃源县漳江镇二里岗社区。
主要负责人：曹XX，该营销服务部总经理。
委托诉讼代理人：邱X，男，乙保险公司员工。
被上诉人（原审原告）：张XX，男，汉族，村民，住湖南省桃源县。
委托诉讼代理人：刘XX，桃源县弘义法律服务所法律工作者。
上诉人因与被上诉人张XX人身保险合同纠纷一案，不服湖南省桃源县人民法院（2017）湘0725民初2694号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年4月18日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人甲保险公司的委托诉讼代理人邱X、被上诉人张XX及其委托诉讼代理人刘XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
甲保险公司上诉请求：撤销一审判决，改判甲保险公司不承担赔偿款10000元。事实和理由：一、事故受害人张XX的伤情参照《人身保险伤残评定标准》评定，并不构成伤残等级，一审判决甲保险公司赔偿张XX意外伤害残疾保险金5000元不合理，本案应当对张XX的伤情是否构成伤残重新进行鉴定。二、被保险人张XX已从其他途径获得医疗费赔偿，根据保险补偿原则，保险人不应重复赔偿，一审判决甲保险公司赔偿张XX意外伤害医疗保险金5000元亦不合理。
张XX辩称，一、张XX的伤残鉴定是交警部门委托有资质的司法鉴定机构根据《人体损伤致残程度分级》标准所作出，鉴定程序合法，结论客观公正，应当作为定案依据采信。二、甲保险公司所提出的《人身保险伤残评定标准》系行业标准，且是2013年颁发的，其法律效力低于两高三部于2017年颁布的《人体损伤致残程度分级》，一审判决依照伤残鉴定结论所作判决合理合法。三、张XX在一审中提交了11360.85元的医疗费票据，该医疗费均是张XX自己支付的费用，并没有任何单位和个人为张XX支出过任何费用，因此本案并不存在医疗费重复赔偿的问题。请求二审驳回上诉，维持原判。
张XX向一审法院起诉请求：判令甲保险公司赔偿张XX损失10000元，并承担案件诉讼费用。
一审法院认定事实：2017年5月19日，张XX在甲保险公司投保了平安个人意外伤害保险（B）款，其中意外伤害身故和残疾的保险赔付金额最高为50000元，意外伤害医疗的保险赔付金额最高为5000元，保险费220元，保险期间自2017年5月19日零时起至2018年5月18日24时止。2017年9月5日，张XX驾驶普通二轮摩托车，搭乘案外人左华娇、冯卫兵，从桃源县牛车河镇丁家坪居委会沙漠界组驶往牛车河镇墟场，途中与李运来驾驶的渝B99x**号小型客车发生碰撞，造成张XX受伤、两车受损的交通事故。经桃源县公安局交通警察大队《道路交通事故重新认定书》认定，张XX负事故的主要责任，李运来负事故次要责任。张XX受伤后先后在桃源县牛车河镇卫生院、桃源县中医院、桃源县人民医院进行治疗，共支出医疗费11360.85元。受交警部门委托，常德市信源司法鉴定所对张XX的伤情作出如下鉴定结论：张XX多处软组织挫伤，左眶骨及颧骨骨折，左5、6、7肋骨折，胸腔积液，左胫腓骨骨折，左膝半月板损伤并左膝创伤性关节炎，评定为十级伤残。另查明，《平安个人意外伤害保险（B款）条款》第五条第二款伤残保险责任中约定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。”第三款医疗保险责任中约定：“被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。”
一审法院认为，张XX与甲保险公司订立的人身意外伤害保险合同是双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，应认定合法有效。张XX作为保险合同的被保险人，依法享有保险利益。甲保险公司认为依照《平安个人意外伤害保险（B款）条款》第五条第三款的约定，如果张XX已从其他途径获得医疗费补偿，则保险公司只应对医疗费的剩余部分承担责任。一审法院认为，该条款系免责条款，甲保险公司未作出足以引起投保人注意的提示，也未提供证据证实已向投保人进行了充分的告知和说明，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，该条款对被保险人张XX不产生法律效力。甲保险公司对常德市信源司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》提出异议，认为依据《平安个人意外伤害保险（B款）条款》第五条第二款约定，应当按照《人身保险伤残评定标准》对张XX的伤残等级进行重新鉴定。一审法院认为，该条款为格式条款，甲保险公司未证明已对条款内容尽到了合理的提示及说明义务，且本案的鉴定意见书是由交警部门委托具有鉴定资质的机构依据《人体损伤致残程度分级》作出的，该鉴定标准是由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部和司法部共同发布施行的，旨在统一各领域的人体伤残鉴定标准，法律效力更高，甲保险公司也未提供证据证明该鉴定意见书的结论存在不合理之处，故对甲保险公司的抗辩意见不予采纳。张XX的伤情经鉴定构成十级伤残，按照保险合同约定，其应获得意外伤害残疾保险金5000元、意外伤害医疗保险金5000元，共计10000元。张XX的诉讼请求有事实和法律依据，对其请求予以支持。一审法院判决：甲保险公司支付张XX保险理赔款10000元。上述赔偿款限于本判决生效后十日内履行（可直接汇入户名：张XX；开户行：湖南省农村信用社联合社；账号：623090181801786xxxx）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由甲保险公司负担。
二审期间，双方当事人均未向本院提交新的证据。
本院二审查明：中国平安财产保险股份有限公司所制订的《平安个人意外伤害保险（B款）条款》系2014年版本，条款中第五条第二款所涉《人身保险伤残评定标准》系行业标准。在本案二审审理期间，甲保险公司向本院提交了《重新鉴定申请书》，申请对张XX的伤残等级按照《人身保险伤残评定标准》进行重新鉴定。本案其他事实与一审法院认定事实一致，本院予以确认。
本院认为，本案争议焦点之一是常德市信源司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》能否作为认定张XX构成伤残的依据予以采信，对于甲保险公司的重新鉴定申请应否予以支持；争议焦点之二是甲保险公司是否应当支付张XX意外伤害医疗保险金5000元。
关于焦点一，常德市信源司法鉴定所系专业的人伤鉴定结构，其受交警部门委托，依法对张XX的伤残等级进行评定并作出了《司法鉴定意见书》，该鉴定是依据张XX在桃源县人民法院、桃源县中医院的诊疗病历资料、CT片等检材并结合对被鉴定人现场检查后所作出，鉴定程序合法，鉴定依据充分，所作鉴定结论具有客观性和公正性，可以作为本案认定张XX构成伤残的依据予以采信。张XX的伤情经鉴定已构成十级伤残，根据保险合同约定，甲保险公司应当支付其意外伤害残疾保险金5000元。甲保险公司虽对鉴定适用的标准提出异议，认为应当按照保险条款约定适用《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，但该标准系行业标准，且施行时间是在最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部共同发布的《人体损伤致残程度分级》之前，在《人体损伤致残程度分级》2017年1月1日颁布施行之后，各领域就人体伤残鉴定标准已归于统一，即均按《人体损伤致残程度分级》进行人体伤残评定。甲保险公司既未举证证实就保险条款内容已向投保人张XX履行了提示或说明义务，也无充分依据否定该鉴定结论的效力，对其重新鉴定的申请本院不予支持。
关于焦点二，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”同时，《中华人民共和国合同法》第四十条规定：“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”虽然甲保险公司所提供的保险合同作出了“被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”的约定，但在该条款中甲保险公司免除了自己所应承担的责任，加重了投保人张XX的责任，在甲保险公司没有证据证实其已向投保人张XX对条款内容作出充分释明的情况下，依照上述法律规定，该免责条款无效，对保险双方均不发生法律约束力。此外，甲保险公司提出张XX已从其他途径获得医疗费赔偿，但对该主张亦未举证予以证实。因此，本案中甲保险公司应当支付张XX意外伤害医疗保险金5000元。
综上所述，甲保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由甲保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　李　浚
审　判　员　　詹险峰
代理审判员　　张　利
二〇一八年六月四日
书　记　员　　方　芳