（2018）黔03民终5901号 人身保险合同纠纷 二审 民事 遵义市中级人民法院 2018-11-02

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地赤水市赤水大道金赤世家A区。统一社会信用代码91520381780154XXXX。
负责人：吕XX，经理。
委托诉讼代理人：胡X，公司员工。
被上诉人（原审原告）：张XX，女，汉族，户籍地四川省合江县，现住四川省合江县。
上诉人因与被上诉人张XX人身保险合同纠纷一案，不服贵州省赤水市人民法院（2018）黔0381民初1506号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年10月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人某保险公司上诉请求撤销一审判决。事实和理由：一、根据合同约定，被保险人的残疾评定应当适用《人身保险伤残评定标准》，而被上诉人的残疾程度不在其列，请求依照合同约定对张XX的伤残重新进行鉴定。二、根据合同约定，被上诉人没有提交负责安全生产的监管部门或建设行政主管部门出具的事故调查报告和安全事故证明文件，上诉人不应当承担赔偿责任。三、被上诉人的医疗费应当适用补偿原则，上诉人不应赔偿该部分。
被上诉人张XX未提交书面答辩意见。
被上诉人张XX向一审法院起诉请求：1、判决被告赔偿原告医疗费、残疾赔偿金、误工、住院伙食补助费、护理费营养费、后续治疗费、精神抚慰金、鉴定费、被扶养人生活费等共计123543.61元。2、诉讼费由被告承担。
一审法院认定事实：贵州钢建工程有限公司承建了黔北明珠文化城产业园的拆迁安置房建设。贵州钢建工程有限公司在被告某保险公司按工程造价，为黔北明珠文化城安置房（二期）建设项目工地的50名施工人员投保了建筑工地施工人员团体人身意外伤害保险（B款）和附加短期意外伤害医疗保险。保险限额分别为60万元/人和5万元/人。意外医疗每人每次事故扣除100元免赔后按80%比例给付。双方还特别约定：1、施工单位发生生产安全事故造成人员伤亡的，必须由负责安全生产的监管部门或建设行政主管部门出具事故调查报告和安全事故证明文件。2、每人残疾限额为20万，实际残疾赔偿限额按照条款所附残疾比例表进行相应赔付（伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%）。保险期限为：2017年4月7日至2017年10月6日。2017年9月14日，在黔北明珠文化城安置房（二期）建设项目工地从事小工工作的张XX站在镶板上打扫外墙卫生时，坠入二楼安全网受伤。经赤水市人民医院诊断为：左侧第8、9肋骨及右侧肋骨骨折；左肺挫伤、左侧气胸、脑震荡、头皮裂伤、双侧胸腔积液、腰3/4、4/5椎间盘突出，胸腰椎多发横突骨折。10月17日，原告出院，共产生医疗费15621.33元。同年10月31日经泸州科正司法鉴定中心鉴定，张XX所受损伤构成10级伤残。2018年4月2日赤水市人民法院作出（2018）黔0381民初401号民事判决，判决由贵州钢建工程有限公司赔偿张XX医疗费、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、后续治疗费、精神抚慰金、鉴定费、被扶养人生活费共计124043.61元。
一审法院认为，贵州钢建工程有限公司与某保险公司签订的《人身保险单》是双方真实意思，未违反法律禁止性规定，合同合法有效。保单上约定的保障内容是意外伤害及意外医疗。虽然保险合同有“施工单位发生生产安全事故造成人员伤亡的，必须由负责安全生产的监管部门或建设行政主管部门出具事故调查报告和安全事故证明文件”约定，但没有约定调查报告和安全事故证明文件的提供主体，更没有约定未提供调查报告和安全事故证明文件是被告某保险公司的拒赔事由。其次，调查报告和安全事故证明文件由相关部门出具，出具与否非张XX能够控制和实现。张XX在黔北明珠文化城安置房（二期）建设项目工地发生事故后，投保人贵州钢建工程有限公司已向某保险公司报案，且张XX于保险期间在保险合同约定的工地内发生事故，已经赤水市人民法院生效的（2018）黔0381民初401号民事判决书确认了事故的真实性。故被告某保险公司以未提供调查报告和安全事故证明文件为由拒赔，一审法院不予采纳。根据《人身保险单》的约定，张XX作为受益人可以获得以下保险金：意外医疗费（15621.33-100）×80%=12417.06元；意外伤害保险金200000元×10%=20000元。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，对被告某保险公司进行缺席判决。据此，判决：一、在本判决生效后5日内，由被告某保险公司向原告张XX支付保险金32417.06元。二、驳回原告张XX的其他诉讼请求。已减半收取的案件受理费1386元，由某保险公司承担。
二审中，当事人没有提交新证据。对一审查明的事实本院予以确认。
本院认为，本案的争议焦点是上诉人是否应当向被上诉人张XX支付伤残保险金和医疗费。
根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，上诉人某保险公司未能提供证据证明其向投保人贵州钢建工程有限公司履行了关于“必须由负责安全生产的监管部门或建设行政主管出具的事故调查报告和安全事故证明文件”和“按照《人身保险伤残评定标准》（中保协[2013]88号）的规定进行伤残鉴定”特别约定的提示义务，也未将保险合同交付贵州钢建工程有限公司或者对其进行说明、提示，故上述免责条款对张XX不发生法律效力。同时，被上诉人张XX的伤残登记是由泸州科正司法鉴定中心根据《人体损伤致残程度分级》标准评定的，其鉴定结论合法有效，足以证明张XX所受的意外伤害应当获得相应的保险金，上诉人关于按照《人身保险伤残评定标准》（中保协[2013]88号）的规定进行重新鉴定的申请和不应当承担赔偿责任的主张本院均不予支持。
根据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第十八条“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”之规定，上诉人某保险公司主张投保人贵州钢建工程有限公司为被上诉人张XX投保的是补偿型意外医疗费，但未提交证据证明该“附加短期意外伤害医疗保险”产品的保险费用中已经扣除了公费医疗或者社会保险部分的保险费，故其关于被上诉人的意外医疗险应当适用补偿原则的理由于法无据，本院不予采纳。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1386元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　张　洪
审判员　娄　强
审判员　陈　娜
二〇一八年十一月二日
书记员　麻国林