（2018）甘0502民初1004号 人身保险合同纠纷 一审 民事 天水市秦州区人民法院 2018-09-17

原告：吴XX，女，汉族，住江西省上饶市广丰县。
原告：陈XX，女，汉族，住江西省上饶市广丰县。
原告：占X甲，女，汉族，住江西省上饶市广丰县。
原告：占X乙，男，汉族，住江西省上饶市广丰县。
原告共同委托诉讼代理人：尹XX，甘肃天秦律师事务所律师。
被告：某保险公司，住所地：天水市秦州区。
负责人：孟XX，该公司经理。
委托诉讼代理人：赵XX，男，该公司理赔经理。
委托诉讼代理人：朱XX，甘肃载坤律师事务所律师
被告：天水华远矿业有限责任公司，住所地：天水市秦州区。
法定代表人：王XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：李XX，男，该公司办公室主任。
原告吴XX、陈XX、占X甲、占X乙与被告、天水华远矿业有限责任公司（以下简称华远矿业公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年4月4日立案后，依法适用简易程序，于2018年4月17日公开开庭进行了审理，经审理发现有不宜适用简易程序的情形，裁定转为普通程序，于2018年8月30日再次公开开庭审理了本案。吴XX等四原告的委托诉讼代理人尹XX，被告某保险公司的委托诉讼代理人赵XX、朱XX，华远矿业公司的委托诉讼代理人李善鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
吴XX、陈XX、占X甲、占X乙向本院提出诉讼请求：判令二被告向四原告给付身故保险金50万元。事实和理由：原告吴XX丈夫占有水（亦系原告陈XX儿子，占X甲、占X乙父亲）系华远矿业公司工人。2017年9月13日上午，占有水在华远矿业公司李子园望天沟矿山工地查看矿洞时发生意外，被华远矿业公司工人王文庆发现后送天水市第一人民医院抢救，在送医途中，经120急救中心确认，占有水已死亡。占有水死亡后，原告了解到，2017年3月31日，华远矿业公司向某保险公司投保了团体人身意外伤害保险一份，占有水作为被保险人享有50万元的意外伤害身故保险金。据此，永安财保天水中心支公司应依据保险合同约定向四原告给付保险金50万元，故状诉到院，请求依法处理。
某保险公司辩称，华远矿业公司向某保险公司投保的团体人身意外伤害保险，其承保范围系被保险人遭受意外伤害导致身故，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。占有水死亡后，四原告及华远矿业公司没有及时向公安部门报案，也未告知出险，直至占有水死亡火化后才向我公司通知，现无法查明占有水的死亡原因是否排除了自杀、他杀、自身疾病等非意外因素，我公司不应当承担保险责任。同时，保险合同明确约定，身故、残疾保险金的申请必须由申请人提供安监部门事故证明，而原告对此亦未提供。此外，请依法审查华远矿业公司与占有水是否具有劳动关系，其投保行为是否经过占有水同意并认可保险金。
华远矿业公司辩称，占有水是由刘道清介绍到其矿山的钻工。2017年7月，该矿山停产，占有水和王文庆负责看守工地，维护设备。9月13日，占有水在查看矿洞时，不慎意外死亡。事发后，华远矿业公司向天水市秦州区安监局进行了报案，但安监局工作人员查看后，认为该事故系停产停业期间发生，不属于安全管理方面的事故，未出具任何书面意见。9月17日，华远矿业公司委派刘道清与四原告达成死亡赔偿协议书，一次性赔偿四原告1186000元，9月18日华远矿业公司支付了全部赔偿金。9月19日，占有水遗体进行了火化。占有水死亡后，因与占有水家属处理死亡赔偿事宜，故没有及时向保险公司通知出险。华远矿业公司认为，占有水与其存在劳动关系，在投保时亦取得了占有水的同意，某保险公司应当对占有水的意外身故承担保险责任。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告为证明自己的主张，向本院提交了以下证据：
1.保险单1份，拟证明华远矿业公司与某保险公司于2017年3月31日签订团体人身意外伤害保险合同，占有水等工人系被保险人，身故保险金额为50万元的事实；
2.户口簿、火化证明各1份，拟证明占有水身份及于2017年9月19日在天水市殡仪馆火化的事实；
3.居民死亡医学证明（推断）书、死亡证明各1份，拟证明2017年9月13日占有水在送医途中因呼吸循环衰竭意外死亡，并于2017年12月21日注销户口的事实；
4.死亡赔偿协议书1份，拟证明华远矿业公司与四原告达成死亡赔偿协议，一次性赔偿四原告1186000元的事实；
5.职业健康检查表1份，拟证明占有水于2017年4月25日进行岗前体检，其用人单位系华远矿业公司，与华远矿业公司存在劳动关系的事实。
6.证人刘道清证言，刘道清陈述，我系山东华鑫矿业工程有限公司驻华远矿业公司工程项目部负责人，也是占有水的工长。2017年3月底，通过朋友介绍，占有水到华远矿业公司望天沟从事矿洞钻工。2017年7月，华远矿业公司李子园望天沟工地停产停业，占有水和王文庆被留下来看守工地。2017年9月13日上午，王文庆给我打电话说占有水在矿洞里昏迷了，我让他赶紧开上工地上的皮卡车送往天水市第一人民医院，同时我拨打了120急救电话后也往回赶。在天水南高速路口时，我、王文庆和120救护车相遇，医生现场检查后说占有水已经不行了，也没有采取任何救护措施。然后我们就将占有水送到天水市第一人民医院，医生确认他已经死亡后，我们便送到了天水市殡仪馆。之后，我代表华远矿业公司与四原告达成死亡赔偿协议，但赔偿金是华远矿业公司支付的。
7.王文庆证言，王文庆陈述，我和占有水于2017年4月初到华远矿业公司李子园望天沟矿山上班，占有水系矿洞钻工，我系工地司机。上班之前，华远矿业公司给我们工人向永安财保天水中心支公司投了团体人身意外伤害保险，我们也同意。2017年7月，矿山停产停业，刘道清让我和占有水负责看守工地。2017年9月13日上午9时许，我做好早餐后去叫占有水吃饭，他不在房间，我就在周围找。找到101洞口的时候，发现洞口的积水浑浊，应该有人进了洞内，我便戴上安全头盔和面罩进去查看。往洞内大概走了200米左右，发现占有水戴着头盔和面罩斜躺在地上，喊他也没有反应，我估计他应该是炮灰中毒或者缺氧昏迷了，便将他连背带拖到矿洞外，之后给工长刘道清打了电话。刘道清嘱咐我开上皮卡车把占有水往天水市第一人民医院送，他联系120急救中心往来赶，双方在路上碰头。我开车到天水南高速路口的时候，碰见了120救护车，医生下来后摸了下占有水的脖子说人救不了了，然后120救护车就开走了。我和刘道清不死心就开车将占有水送到天水市第一人民医院急救中心，医生检查后说人已经死亡了，让我们送到殡仪馆。在殡仪馆我们抬占有水下车时，发现他有呼吸的迹象，又拨打了120急救电话，120救护车到殡仪馆后，复查明确占有水已经死亡。
经质证，被告某保险公司对原告提供的证据1、2无异议；证据3真实性无异议，但认为该证据只载明占有水系呼吸衰竭死亡，具体死亡原因无法查明；证据4真实性无异议，但与本案无关联；证据5真实性无异议，但认为该证据并不能证明占有水与华远矿业公司的劳动关系，也不能证明事发时占有水的身体状况；证据6刘道清的证言不认可，认为刘道清系山东华鑫矿业工程有限公司驻华远矿业公司工程项目负责人，占有水亦非华远公司工人，事发时刘道清并非事故第一见证人，其只是参与了抢救、善后事宜，不能证明占有水的死亡原因；证据7王文庆的证言存疑，王文庆系华远矿业公司工人，即使其证言属实，也无法证明占有水的死亡系意外伤害所致。
被告华远矿业公司对原告提供的以上证据均予以认可。
经审查，二被告对原告提供的证据1、2均予以认可，本院予以确认并在卷佐证。证据3能够证实2017年9月13日占有水在送医途中因呼吸循环衰竭意外死亡的事实，但无法证明是否系意外事故所致。证据4的真实性、合法性予以认可，本案虽系人身保险合同纠纷，但系占有水死亡引起理赔，其死亡赔偿协议能够反应出本案相关事实，与本案具有关联性，故本院对该证据予以采信。证据5系占有水在天水市疾病预防控制中心的岗前体检记录，其用人单位一栏填写华远矿业公司并加盖公章，对该证据本院予以采信。关于证据6刘道清和证据7王文庆的证言，本院认为，王文庆系事发时第一现场人，刘道清系后来参与抢救、处理死亡赔偿协议的直接参与者，二人的证言能够相互印证占有水在华远矿业公司李子园望天沟矿洞内从昏迷、抢救、死亡、善后的过程，对其证言本院予以采信。
被告某保险公司为证明自己的主张，向本院提交了以下证据：
1.投保单、保险单、团体人身意外伤害保险条款各1份，拟证明华远矿业公司投保的意外伤害保险条款特别约定，身故、残疾保险金的申请，必须由保险金申请人提供当地安监局事故证明，且意外事故系指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害的事实；
2.报案信息截屏信息资料1份，拟证明华远矿业公司于2017年9月21日才向保险公司报案称占有水意外死亡的事实。
经质证，原告和被告华远矿业公司均认为，被告某保险公司提供的证据1中免责条款应作特别说明，申请需安监局事故证明超出合同本身保险目的，应为无效。对证据2予以认可。
经审查，关于证据1占有水死亡是否系意外事故及理赔范围，本院在论理部分予以阐述。证据2本院予以确认并在卷佐证。
根据原告的申请，本院调取了天水市公安局秦州分局娘娘坝派出所证明1份，证明占有水死亡后该所并未接到报案的事实；甘肃省紧急医疗救援中心天水分中心院前急救病历1份，拟证明2017年9月13日，刘道清向120急救中心拨打了两次急救电话，第二次出诊时间为13时50分，到达时间14时06分，出诊地点系天水市殡仪馆，经天水市第一人民医院再次体查，占有水意识丧失，无自主呼吸及心跳，已经确认死亡的事实。
经质证，原告及二被告对该组证据均无异议，本院予以确认并在卷佐证。
被告华远矿业公司未向本院提交证据。
根据当事人的陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下：
2017年3月，经刘道清介绍，占有水到华远矿业公司李子园望天沟矿山从事钻工。2017年3月31日，华远矿业公司作为投保人，就占有水等工人作为被保险人向某保险公司投保了团体人身意外伤害保险，保险期间自2017年4月1日零时起至2018年3月31日二十四时止，每人保险金额50万元，附加意外伤害医疗保险50000元，保险单未约定受益人。保险单第7款特别约定：身故、残疾赔偿金的申请，必须由保险金申请人提供当地安监局事故证明。2017年4月25日，占有水在天水市疾病预防控制中心进行岗前体检，用人单位系华远矿业公司，体检结果其无明显疾病。2017年7月，华远矿业公司望天沟矿山停产停业，占有水和王文庆（工地司机）被留下看守矿山工地并负责矿洞机器设备管理维护。
2017年9月13日上午，王文庆叫占有水吃早餐时发现其不在房间，便在工地寻找。找到101洞口时，王文庆发现洞口积水浑浊，猜测有人进了矿洞，便戴上头盔和面罩进入矿洞查看。在深入200米左右后，王文庆发现占有水戴着头盔和面罩斜躺在洞内呈昏迷状态，便将其背到矿洞外，然后向该工地工长刘道清打电话告知了现场情况。刘道清安排王文庆用工地皮卡车把占有水送往天水市第一人民医院，同时，刘道清拨打了120急救中心电话，二人约定在路上会面。王文庆开车至天水南高速路口附近时，与刘道清及120救护车相遇，120急救中心出诊医生对占有水进行体查后，认为其已无生命体征，没有抢救的必要。王文庆和刘道清后又将占有水送至天水市第一人民医院急救中心抢救，华远矿业公司人员亦到场，该院医生检查后再次确认占有水已经死亡无抢救必要。后刘道清等人驱车将占有水遗体送往天水市殡仪馆，在殡仪馆时感觉占有水有呼吸的迹象，便再次拨打了120急救电话，120救护车出诊医生现场体查后，明确占有水死亡时间已长，无复苏指征。
2017年9月18日，华远矿业公司委派刘道清与四原告达成死亡赔偿协议，一次性赔偿四原告1186000元，华远矿业公司当天转账支付了全部赔偿金。9月19日，占有水遗体进行了火化。9月21日，华远矿业公司向某保险公司电话通知占有水死亡出险事宜。
本院认为，本案系人身保险合同纠纷，其争议焦点为：一、华远矿业公司对占有水的投保行为是否有效；二、某保险公司对占有水的死亡是否应当承担保险责任及保险责任如何确定。
关于争议焦点一，本院认为，人身保险合同的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。《中华人民共和国保险法》第三十一条第一款规定：”投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者，”本案中，首先，占有水从事矿山工作按行政主管部门要求需在上岗前进行职业体检，在天水市疾病预防控制中心岗前体检表中明确用人单位系华远矿业公司。其次，刘道清与占有水家属达成的死亡赔偿协议书，该赔偿金系华远矿业公司全额转账支付。第三，证人刘道清、王文庆亦系华远矿业公司投保的被保险人，二人均证明华远矿业公司对其向某保险公司投保人身意外伤害团体险是明知并认可的。综上，本院认定华远矿业公司与占有水具有劳动关系，华远矿业公司作为投保人对占有水具有保险利益。同时，华远矿业公司从事矿业行业，其行业人身危险性较高，其为工人投保意外伤害保险符合行业习惯，据此能够认定某保险公司的投保取得了占有水的同意，华远矿业公司对占有水的投保行为系有效民事法律行为。
关于争议焦点二，被告永安财产保险公司辩称，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。根据本院查明的事实，占有水于2017年9月13日在华远矿业公司看守望天沟工地时死亡，其死亡地点能够确认为该工地101矿洞，关于其具体死亡原因，居民死亡医学证明（推断）书载明其系呼吸循环衰竭所致。对此，本院认为，呼吸循环衰竭死亡系各种原因引起的肺通气和换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换进而引起的死亡。该死亡现象即可能系外伤、中毒、溺水等引起，也可能由自身疾病原因所致，依现有证据，本院无法确认其死亡是否系意外伤害所致。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条规定：”被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”，根据举证责任分配原则，被保险人或者其继承人向保险公司申请理赔，须对保险事故的发生承担举证责任，保险人根据免责条款拒赔的，需要对免责事由的存在承担举证责任。本案中，原告已举证占有水系在华远矿业公司望天沟工地死亡，但对于导致死亡的事故究竟是承保事故还是非承保事故及是否属于免责事由，某保险公司并未举证证明。据此，根据占有水的死亡地点、投保人存在的过失、承保风险的大小，本院酌定某保险公司承担被保险人占有水50万元身故保险金60%的给付责任，即30万元。某保险公司依据保险单第7款”身故、残疾赔偿金的申请，必须由保险金申请人提供当地安监局事故证明”的约定，主张对此不承担保险责任，本院认为，该条款系格式条款，亦属于理赔程序所需材料，并非免责条款，故其依据被保险人继承人未提交安监局事故证明为由拒绝理赔不能成立。
综上所述，四原告作为占有水继承人诉请某保险公司给付保险金依法有据，本院酌情予以支持。被告华远矿业公司作为投保人，不承担保险责任。依照《中华人民共和国保险法》第三十一条第一款、第四十二条第一款第一项、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第一条第二款第三项、第二十五条规定，判决如下：
一、被告某保险公司于本判决生效之日起十五日内给付原告吴XX、陈XX、占X甲、占X乙身故保险金30万元；
二、驳回原告吴XX、陈XX、占X甲、占X乙的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费8800元，由原告吴XX、陈XX、占X甲、占X乙负担3500元，被告某保险公司负担5300元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于甘肃省天水市中级人民法院。
审　判　长　　赵青霞
审　判　员　　马　冰
人民陪审员　　王妍卓
二〇一八年九月十七日
法官　助理　　张　涛
书　记　员　　牛明明