（2018）新27民终26号 人身保险合同纠纷 二审 民事 博尔塔拉蒙古自治州中级人民法院 2018-02-12

上诉人(原审被告)某保险公司，住所地：精河县。
负责人刘新龙，该公司经理。
委托诉讼代理人：李XX，该公司员工。
被上诉人(原审原告)博乐市冠亚建材有限责任公司，住所地：博乐市花岗岩加工园区。
法定代表人：黄XX，该公司经理。
委托诉讼代理人：刘X，新疆爱博律师事务所律师。
被上诉人(原审第三人)王春明，男，汉族，住四川省叙永县。
上诉人某保险公司因与被上诉人博乐市冠亚建材有限责任公司、王春明人身保险合同纠纷一案，不服博乐市人民法院（2017）新2701民初336号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月16日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人某保险公司上诉请求：1、依法撤销(2017)新2701民初336号民事判决，改判上诉人在雇主责任保险范围内赔偿46545.38元。2、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：原审法院认定事实不清，适用法律有误。一、被上诉人博乐市冠亚建材有限责任公司与上诉人签定的是雇主责任保险合同而非工伤保险。上诉人应当按照保险合同约定承担赔偿责任，而不应当承担工伤责任。二、双方依法签定了雇主责任保险合同，被上诉人博乐冠亚建材有限责任公司也己按照合同约定交纳了保险费。上诉人认为合同合法有效，应当受到法律保护。三、上诉人应当按照雇主责任保险合同约定进行如下赔偿：住院费24291.59元、住院伙食补助费275元、护理费1835.79元、住院期间的误工补助143元、残补费应按照被保险人所投保的雇主责任保险每人伤亡责任限额500000万的4%赔付20000元，合计46545.38元。综上所述，一审法院判决上诉人按照工伤的赔偿项目和标准赔偿175706.38元是错误的。请求二审法院依法撤销一审判决，改判上诉人按照合同约定进行赔偿。
被上诉人博乐市冠亚建材有限责任公司辩称，一、原审判决正确，上诉人的上诉理由不能成立，被上诉人买保险的目的就是为了分散和转移风险与损失，因此被上诉人有权向上诉人追究赔偿。二、上诉人的观点自相矛盾，一方面上诉人不承认雇主责任保险合同，要为工伤保险责任买单，另一方面承认只赔偿4%。三、工伤责任也是被上诉人作为雇主的责任形式之一，所以被上诉人有权依照保险合同向上诉人主张理赔责任。
被上诉人王春明未提交书面答辩意见。
某保险公司向一审法院起诉请求：判令被告博乐市冠亚建材有限责任公司支付原告理赔款199111元，并承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：2015年4月21日，原告冠亚公司作为投保人和被保险人在被告人保精河支公司投保雇主责任保险（2004版）。其中伤亡责任险限额每人500000元，医疗费用责任限额每人40000元。在《雇主责任保险（2004版）条款》中，附录2里：伤亡赔偿比例表中第（十）项九级伤残，责任限额的百分比为4%。
2015年9月25日，原冠亚公司职工案外人薛朝勇在工作中，被锯片压伤左手。博州人力资源和社会保障局作出《工伤认定决定书》，认定此事故属于工伤。博州劳动能力鉴定委员会作出《工伤与职业病伤残等级评定结论通知书》，认定薛朝勇为九级伤残。2016年11月10日，博乐市劳动争议仲裁委员会作出博市劳仲字（2016）第27号仲裁裁决书，裁决冠亚公司赔偿薛朝勇医疗费等各项损失合计175706.38元。冠亚公司不服，向博乐市人民法院提起劳动争议诉讼，博乐市人民法院于2017年4月11日作出（2016）新2701民初3093号民事判决书，判决冠亚公司支付薛朝勇住院费、住院伙食补助费、护理费、一次性工伤医疗补助、一次性伤残补助金、停工留薪期工、一次性伤残就业补助金、鉴定费、交通费、住宿费，总计175706.38元。该案生效后，冠亚公司未履行判决书中所确定的义务，薛朝勇遂向博乐市人民法院申请强制执行175706.38元，该案已执结。冠亚公司在人保精河支公司处投保雇员人数18人，在雇员清单雇员姓名一栏内第15项雇员是薛朝勇，薛朝勇工伤事故系在保险理赔期间内。
一审法院认为，原告冠亚公司在被告人保精河支公司处投保雇主责任保险（2004版），双方之间已形成保险合同关系，该法律关系的确立，系双方当事人真实意思表示，双方之间基于保险关系确立的保险合同为有效合同。庭审中，被告辩称，双方在建立保险合同时，已向原告交付并告知了《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2004版）》保险条款，原告称没见过也未收到过该条款但庭审中，原告向本院提交的保险单抄件中附有该保险条款复印件，故可以证实原告确已收到了该保险条款。但根据《中华人民共和国保险法》第十七条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款的规定，被告仍应就保险条款中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款向原告履行明确说明义务，并就此承担举证责任。被告未提供其他证据证实其就比例赔付等内容，已向原告履行了明确告知义务或进行了详细说明，故对被告辩解本院不予采纳。案外人薛朝勇原系原告公司员工，在保险雇员名单中有”薛朝勇”的姓名，其工伤事故发生在保险理赔期限内，故被告应按保险合同约定承担相应的保险理赔责任，故对原告要求被告按照保险合同赔偿各项费用的诉讼请求本院予以支持。但原告起诉赔偿款199111元，与本院（2016）新2701民初3093号民事判决书认定175706.38元数额不相符，其在执行案件中实际支付亦为175706.38元，故被告实际应支付原告理赔款：住院费24291.59元、住院伙食补助费275元、护理费1835.79元、一次性工伤医疗补助金33054元、一次性伤残补助金32940元、停工留薪期工资10980元、一次性伤残就业补助金70830元、鉴定费300元、交通费600元、住宿费600元，总计175706.38元。判决：被告某保险公司在本判决书生效后十日内，在雇主责任险赔偿范围内支付原告博乐市冠亚建材有限责任公司保险理赔款175706.38元。
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了质证。上诉人中国人民财产保险股份公司精河支公司提交的证据：1、中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2004版）一份，拟证实该保险条款中有责任免除及九级伤残赔付比例为4%的条款的事实。2、雇主责任保险投保单一份，拟证实上诉人在签订合同过程中已尽到告知义务。博乐市冠亚建材有限责任公司对证据1的三性均不认可，认为签订保险合同时上诉人未向其公示告知提供该保险条款，其对此一概不知情。对证据2的真实性和合法性认可，对关联性不认可，认为保险合同中是有相关提示，但保险公司对于免责条款，一是未作出足以引起投保人注意的说明，二是对于免责条款没有公示。本院对以上证据的真实性予以采信，对待证事实不予采信。
二审查明的事实，与一审认定的事实一致，本院予以确认。
本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定”订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订阅合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，据此，如上诉人某保险公司没有履行提示及明确说明义务，则保险合同中相关免责条款不发生法律效力。本案中，涉案雇主责任保险单中未载明保险条款中免除保险责任的内容，不足以引起投保人注意，不能认定某保险公司履行了提示义务。该保险单内容中未对涉案免责条款的概念、内容及其法律后果作出解释或说明，不具备明确说明的作用，无论投保人是否已签章，均不能认定保险人已履行相关义务；其次，某保险公司主张在涉案保险合同签订时，已就合同内容口头向投保人博乐市冠亚建材有限责任公司作出了明确说明，但其未提供证据予以证明。某保险公司关于其已履行明确说明义务的主张，证据不足，本院不予支持。鉴于某保险公司不能证明其已履行明确说明义务，博乐市冠亚建材有限责任公司主张雇主责任险赔偿范围内支付其保险理赔款175706.38元，应予以支持。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2883.22元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　卓　娅
审判员　陈万凤
审判员　陈建荣
二〇一八年二月十二日
书记员　袁　林