（2018）内71民终22号 人身保险合同纠纷 二审 民事 呼和浩特铁路运输中级法院 2018-09-19

上诉人（原审原告）：王X，男，汉族，无固定职业，住内蒙古乌兰察布市兴和县。
委托诉讼代理人：郭XX，北京大铭（呼和浩特）律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：甲保险公司，住所地内蒙古自治区。
主要负责人：何X，该公司总经理。
委托诉讼代理人：张XX,该公司员工。
上诉人王X因与被上诉人甲保险公司（以下简称甲保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服呼和浩特铁路运输法院作出的（2018）内7102民初81号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年8月20日立案后，依法组成合议庭，于2018年9月4日公开开庭审理了本案。上诉人王X的委托诉讼代理人郭XX，被上诉人甲保险公司的委托诉讼代理人张XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
王X的上诉请求：1、请求撤销呼和浩特铁路运输法院（2018）内7102民初81号民事判决第一项，改判甲保险公司给付王X伤残赔偿金65950元；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：原审法院认定事实不清、适用法律错误。上诉人系经雇佣单位作为投保人，为上诉人及其他98人购买了短期健康保险和意外伤害保险，但被上诉人并未将与之对应的保险条款交付投保人及上诉人,更未对相关免责条款进行口头或者书面提醒告知义务。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》（以下简称《保险法解释（二）》）第九条的规定，其中关于《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(以下简称《行标》)及给付比例部分内容属于免责条款，但被上诉人没有对此向上诉人作出明确说明，故该条款不应产生效力。原审法院虽然认定了被上诉人未尽到说明义务这一事实,但又按照不产生效力的条款判决比例赔付,违反法律规定。综上，原审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院依法予以改判，支持上诉人的诉讼请求。
甲保险公司辩称，1、本案中伤残赔偿金不能按照交通事故的标准来计算；2、相关保险条款中明确约定发生事故后，伤残赔偿金的赔偿标准应当是伤残系数乘以保险金额。因此，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。
王X向一审法院起诉请求：1、判令甲保险公司向王X支付医疗费45214.87元、误工费10499.4元、护理费3192元、住院伙食补助费（即住院津贴）8500元、营养费3000元、伤残赔偿金65950元、精神抚慰金3000元，后期治疗费5000元，交通费1000元，共计145356.27元；2、鉴定费、诉讼费由甲保险公司承担。
一审法院认定事实：天十赐商行为包括王X在内的在职99名员工在甲保险公司处投保了保险责任限额为29700000元的团体意外伤害保险，并附加保险责任限额为4950000元的意外伤害团体医疗保险、保险责任限额为891000元的意外伤害住院团体收入保障保险。保险期间自2017年3月18日至2018年3月17日止。2017年7月27日王X在工作期间右手不慎被输送带内轮夹伤，后被送至内蒙古医科大学第二附属医院接受治疗，住院85天，共计支出医疗费用45214.87元。事故发生后，王X委托呼和浩特市第一医院司法鉴定所对其伤残等级、三期、后期治疗费用进行鉴定。鉴定意见为，王X右手食指中节、末节粉碎性骨折术后，畸形愈合，功能丧失评分15分，评定为十级伤残；误工期30-90日，护理20-30日，营养20-30日；后期治疗费用5000元。同时，王X支出鉴定费2825元。事故发生后，甲保险公司向天十赐商行支付了赔偿王X的保险金41117.06元。一审法院认为，天十赐商行为包括王X在内的99名员工在甲保险公司处投保了团体意外伤害保险及附加险并缴纳保费，甲保险公司承保并签发保单，是双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，保险合同合法有效。王X系原告单位员工，其在工作期间发生意外伤害，且该事故发生在保险期间内，属于保险事故，甲保险公司应当依照保险合同的约定在保险责任限额内承担赔偿责任。根据原告的主张，结合案件具体情况，具体赔偿数额该院认定如下：关于残疾赔偿金，首先，司法鉴定意见书系王X委托具有合法鉴定资质的鉴定机构与鉴定人作出，其采用的鉴定技术标准《人体损伤致残程度分级》由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部于2017年1月1日联合发布，系国家标准和技术规范，符合中华人民共和国司法部令107号《鉴定程序通则》第二十二条之规定，且鉴定书内容符合《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第二十九条之规定，故该院对该鉴定意见书依法予以采信。而且，根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布并实施的《人体损伤致残程度分级》，该分级将人体所受损伤按照功能和残疾程度划分为一至十级，级差10%。故根据公平原则，十级伤残保险金赔偿系数为10%。其次，对于甲保险公司主张，其在保险条款中已明确约定按照《行标》进行伤残鉴定的抗辩观点，该院认为，2017年1月1日最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布，明确司法鉴定机构统一适用《人体损伤致残程度分级》。而被告主张《行标》只是对伤残程度的基本表述，并未涵盖所有伤残情况。根据《保险法解释（二）》第九条之规定，该标准的约定属于免除或减轻保险人责任的条款，甲保险公司应当对该条款的约定内容履行提示义务和明确说明义务。而根据《保险法解释（二）》第十一条之规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十七条第二款规定的提示义务。在本案中，保险人未对该鉴定标准作出加粗加黑或区别于该条款其他内容的明显提示。故甲保险公司未履行提示义务。根据《保险法》第十七条的规定，按照《行标》进行伤残鉴定对王X不具有约束力。甲保险公司提出的抗辩观点，该院不予支持。第三，对于王X主张，残疾赔偿金应当以自治区上一年度城镇居民人均可支配收入32975元为基数，按照10%的伤残赔偿系数计算20年，保险金数额为65950元，该院认为，本案案由系人身保险合同纠纷。涉案团体意外伤害保险及附加险的保险合同合法有效。天十赐商行作为投保人，在客户回执表、投保单、投保单位声明处的盖章行为，是其对该保险合同内容的确认。因此，当发生保险事故时，甲保险公司应按照保险合同约定的内容予以赔付。现王X却按照人身损害赔偿标准主张残疾赔偿金，于法无据，该院不予支持。综上所述，以每人意外伤害保险限额300000元为基数，按照伤残保险金赔偿系数10%计算，伤残赔偿金30000元，应由甲保险公司承担。对于王X提出的超出部分诉讼请求，该院不予支持。关于医疗费，根据王X出示的证据可以证实，王X共计支出医疗费用45214.87元。该费用系内蒙古医科大学第二附属医院统一收取，且甲保险公司未提举证据证实上述费用中存在不予理赔的项目。故甲保险公司应赔偿王X医疗保险金45214.87元。关于住院津贴，首先，王X主张住院伙食补助即为住院津贴。甲保险公司认为二者属于不同项目。该院认为，所谓住院津贴系住院期间甲保险公司给付王X每日津贴补助。其在保险条款中未标明具体包括项目。而王X主张的住院伙食补助费也属于住院期间必然发生的费用。故住院伙食补助费用应属于住院津贴中的一部分。该院予以支持。第二，根据保险条款的约定，保险人就被保险人的合理住院天数，按照保险单载明的意外伤害住院津贴日额给付住院津贴保险金。但在本案中，保险单并未约定具体意外伤害住院津贴日额，仅约定了住院津贴保险限额为9000元，其属于住院津贴日额约定不明确。故根据《保险法》第三十条及我国民事法律相关规定，甲保险公司应向王X赔付住院津贴8500元。综上所述，甲保险公司应向王X支付医疗保险金45214.87元、住院津贴8500元，共计53714.87元。但在庭审中，甲保险公司陈述其已向天十赐商行支付了医疗费、住院津贴共计41117.06元。王X认可天十赐商行确实收到上述款项，且自愿放弃向甲保险公司主张已付费用。故王X请求甲保险公司支付医疗费、住院津贴共计12597.81元的诉讼请求，该院予以支持。对于王X提出的超出部分诉讼请求，该院不予支持。关于误工费、护理费、营养费、交通费，因属于意外医疗险第六条第（三）项约定的免责情形，根据《保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人作出明确说明。未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《保险法解释（二）》第十三条第二款规定“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务”。本案中，经该院审查，甲保险公司出具的保险条款中对免责条款以加黑、加粗的形式予以提示，投保人在投保声明处盖章确认，保险人已将保险条款（包括责任免除部分）作了明确说明，投保人已充分理解。因此，甲保险公司提供的证据能够证明其对上述免责条款履行了提示、明确说明义务。对甲保险公司提出的抗辩观点，该院予以支持。对王X请求甲保险公司赔偿误工费、护理费、营养费、交通费的诉讼请求，该院不予支持。关于精神抚慰金、后期治疗费，因王X未举证证实双方已就该费用进行了约定，故对于王X请求甲保险公司赔偿精神抚慰金、后期治疗费的诉讼请求，该院不予支持。关于鉴定费2825元，该院认为，涉案保险合同系人身保险合同，王X认为伤残等级鉴定费用应由保险人承担，于法无据，且该费用亦未在保险合同的保险责任范围内予以约定。同时，司法鉴定意见书系王X为证实自己的诉讼主张而向该院提举的证据，鉴定费是其获取该证据所支出的费用，应自行承担。据此，王X请求甲保险公司承担鉴定费2825元的诉讼请求，该院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决：一、判令被告甲保险公司于本判决生效之日起十日内支付原告王X伤残赔偿金30000元。二、判令被告甲保险公司于本判决生效之日起十日内支付原告王X医疗费、住院津贴共计12597.81元。三、驳回原告王X的其他诉讼请求。案件受理费1604元，由原告王X承担1172元，由被告甲保险公司承担432元。
二审中，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了举证和质证。上诉人王X向本院提交了《人体损伤致残程度分级》一份，拟证明甲保险公司依照自己的行业标准来进行伤残认定及比例赔付系减轻自身保险责任。被上诉人的质证意见为：这里不存在减轻责任的问题，投的险种不一样，赔付金额、比例不一样，因此对上诉人所要证明的问题不予认可。本院认为，对该证据的真实性予以认可，但对其所要证明的问题不予采纳。二审经审理查明的事实与原审法院认定的事实一致，本院应予确认。
本院认为，本案的争议焦点为：上诉人要求被上诉人支付伤残赔偿金65950元有无事实和法律依据。天十赐商行为包括上诉人王X在内的99名员工在被上诉人甲保险公司处投保的团体意外伤害保险约定每人意外伤害身故和残疾保险金额为300000元；而上诉人王X经呼和浩特市第一医院司法鉴定所鉴定构成十级伤残。根据《平安团体意外伤害保险条款》的约定及《人体损伤致残程度分级》的规定，伤残赔偿金为意外伤害保险金额乘以赔付比例，而十级伤残的赔付比例为10%。故甲保险公司应在意外伤害保险金额范围内承担30000元的赔偿责任。上诉人要求被上诉人赔付残疾赔偿金65950元的主张，本院依法不予支持；一审法院认定“以每人意外伤害保险限额300000元为基数，按照伤残保险金赔偿系数10%计算，伤残赔偿金30000元，应由甲保险公司承担。”并无不当，本院依法予以确认。
综上所述，上诉人王X的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条、第一百七十条第一款第一项、之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3208元，由上诉人王X负担。
本判决为终审判决。
审判长　　徐振华
审判员　　魏桂花
审判员　　李　辉
二〇一八年九月十九日
书记员　　鲁　鹏