（2018）吉03民终184号 人身保险合同纠纷 二审 民事 四平市中级人民法院 2018-03-07

上诉人（原审被告）：某保险公司。
法定代表人：高X，经理。
委托诉讼代理人：刘XX，吉林司评律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：伊通满族自治县第一人民XX。
法定代表人：李X，院长。
委托诉讼代理人：任XX，吉林瀛春律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人伊通满族自治县第一人民XX（以下简称伊通第一医院）人身保险合同纠纷一案，不服伊通满族自治县人民法院（2017）吉0323民初1673号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月24日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人伊通第一医院的委托诉讼代理人刘XX，被上诉人某保险公司的委托诉讼代理人任XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人一审时的诉讼请求或者发回重审。其主要理由为：一、本案的五起医疗事故发生后，被上诉人并未向上诉人报案，损害了上诉人的合法权益；二、被上诉人与患者之间的诉讼费、鉴定费、律师费及本案诉讼费不应由上诉人承担；三、在患者起诉被上诉人的五起案件中，被上诉人没有充分的行使抗辩权，导致赔偿项目和金额不符合法律规定，也剥夺了上诉人的诉讼权利。
伊通第一医院辩称：一审判决正确，请求予以维持。
伊通第一医院向一审法院起诉请求：1.被告给付保险金1025539.76元（其中赔付给患者款项1011359.26元，诉讼费14180元）2.本案诉讼费及实现债权的费用由被告承担。
一审法院认定事实：2015年3月14日某保险公司出具医疗责任保险（2011版）保险单载明：“投保人信息，伊通第一医院。”被保险人信息伊通第一医院。保险期间2015年3月17日零时起至2016年3月16日二十四时止。追溯期12个月，自2014年3月17日零时起至2015年3月16日二十四时止。保障内容按照《医疗责任保险条款》保障项目：医疗责任（2011版），保险金额为1487979.84元，法律费用累计责任限额：1000000元，法律费用每次事故责任限额：20000元，每人责任限额400000元，每次事故免赔率5.00％，精神损害每人责任限额：3000元，医疗责任累计责任限额：1500000元，附加外请医务人员医疗责任保险金额：1500000元，附加医疗机构场所责任保险金额：1000000元，特别约定：出险后请在条款规定时限内报案，医疗责任每次事故绝对免赔额为1000元或5％，两者以高者为准。保险费信息，保险金额人民币贰佰肆拾捌万柒仟玖佰柒拾玖元捌角肆分，保险费合计人民币肆拾壹万伍仟叁佰零柒元壹角叄分。伊通第一医院交纳了2014年3月14日起，保险费408260.13元，2015年3月14日起保险费415307.13元。2014年11月4日患者杜凤海因病入住伊通第一医院，经诊断为“右侧腹股沟斜疝”主治医师刘静涛为其实施“疝气手术”，杜凤海于2014年11月9日出院后感觉腹部疼痛、小便不畅，去吉林大学中日联谊医院检查确诊为膀胱异物结石，2015年8月伊通满族自治县卫生局委托四平市医学会对该起医疗事故争议进行技术鉴定，鉴定结论为：“依据医患双方提供的现有资料不能确认黑色异物性质，无法作出结论，建议患者手术明确黑色异物性质。”杜凤海2015年11月10日入住公主岭市，确诊为“膀胱异物结石，慢性膀胱炎”并进行手术治疗，于2015年11月19日出院，经吉林公正司法鉴定中心出具司法鉴定意见书认定：一、伊通满族自治县第一人民XX在对杜凤海的治疗过程中存在过错；二、伊通满族自治县第一人民XX的医疗过错与杜凤海的医疗损害存在因果关系；三、杜凤海的误工期限应为180日。经伊通满族自治县人民法院（2016）吉0323民初100号民事判决书，判决伊通第一医院赔偿杜凤海医疗费7000.78元，误工费17661.6元，护理费1116.72元，伙食补助费900元，交通费1000元，鉴定费8900元，精神抚慰金5000元，律师代理费3000元，共计44579元。案件受理费250元由伊通第一医院负担，2016年6月27日伊通第一医院将上述款项支付给杜凤海。2015年6月30日患者汪海燕入住伊通第一医院泌尿外科，经检查诊断为输尿管结石、泌尿道感染、肾结石、肾积水等。2015年7月3日主治医师刘铁男为汪海燕实施经尿道输尿管钬激光碎石术，术后于2015年7月6日出院，出院后汪海燕左侧腰部疼痛加重，伴间断发热。2015年9月10日汪海燕入住长春市，病情无好转，医生建议转院，期间花医疗费2222.58元，2015年9月15日汪海燕转入吉林大学第一医院住院治疗，诊断为左侧脓肾。行肾穿刺引流术，引出脓性液体1200ml,花医疗费9999.57元，2015年12月7日至2015年12月9日在吉林大学第一医院住院治疗花医疗费3198.3元，2016年7月11日汪海燕委托吉林中正司法鉴定所进行医疗过失鉴定，鉴定意见为：1、伊通第一医院在对汪海燕的治疗过程中存在医疗过失行为；2、伊通第一医院的医疗过失行为与汪海燕左侧脓肾，左肾功能中度受损的损害后果之间存在主要的因果关系；3、医疗过失行为参与度以75％为宜；4、汪海燕左肾损害后果构成九级伤残；5、汪海燕误工期限应以伤后120日为宜；6、汪海燕护理期限应以伤后60日为宜；7、汪海燕营养费应以6000元为宜。经本院（2016）吉0323民初1168号民事调解书，认定汪海燕损失：1、医疗费27800.96元；2、护理费8819.86元；3、误工费16397.57元；4、住院伙食补助费1300元；5、残疾赔偿金96039.44元；6、精神损害抚慰金10000元；7、营养费6000元；8、交通费1000元；9、鉴定费8400元；10、律师代理费6000元，合计181757.83元，伊通第一医院应承担其中的136318.4元，经调解伊通第一医院赔偿汪海燕各项费用共计101000元，案件受理费1455.50元，由伊通第一医院负担，2016年12月1日伊通第一医院将上述款项支付给汪海燕。2015年6月18日患者林显武到伊通第一医院就诊诊断为“双侧额颞顶硬膜下少量出血”左侧明显，不适合手术，和家属协商后回家治疗，并要求定期检查，病情变化随诊。2015年7月1日因头痛加重再次到伊通第一医院就诊，诊断为双侧额颞顶部亚急性硬膜下血肿（左侧明显），外伤性蛛网膜下腔出血，由主治医师郭新为其手术治疗，术后出现感染，医生采用外敷“白糖”治疗感染切口，加重切口感染并向颅内扩散，导致颅内感染，2016年1月28日四平市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室出具四医鉴定字（2016）02号医疗事故技术鉴定书“本病例构成三级戊等医疗事故，医方负主要责任。”2016年4月29日吉林正达司法鉴定中心出具吉正司鉴中心（2016）法临鉴字第F04126号司法鉴定意见书，结论为：1、林显武此次颅脑损伤后果评定为九级伤残；2、林显武的后续治疗费用需人民币三万元；3、林显武此次损伤的护理费期限评定为100日；4、林显武此次损伤的误工期评定为300日；5、林显武此次损伤的营养期限评定为90日，每日营养费用参照住院伙食补助费用计算。林显武的医疗费154646.19元，鉴定费5500元，交通费4597元，复印费800元，2017年1月10日伊通满族自治县人民法院作出（2016）吉0323民初1494号民事判决书判决伊通第一医院赔偿林显武医疗费142376.87元，护理费12408元，伙食补助费4500元，误工费29436元，营养费4500元，交通费4597元，鉴定费5500元，伤残补偿金43120.48元，后续治疗费30000元，复印费800元，合计277238.35元，精神抚慰金20000元，案件受理费4658元由伊通第一医院负担。2017年3月13日伊通第一医院支付给林显武上述赔偿款。2015年7月19日患者纪亚芹入住伊通第一医院经主治医师崔英敏为其接产，于当日14时53分分娩一男婴，即杨镔，并于2015年7月23日出院，后发现杨镔右臂不能正常举起，2015年8月27日到吉林大学第一医院就诊，又先后多次去北京积水潭医院及中国人民解放军空军航空医学研究所附属医院检查，后经北京朝阳急诊抢救中心诊断为肩关节脱位，分娩性臂丛神经损伤（右），住院治疗15天，期间治疗费共计为31030.56元，并在北京康林仁和医疗器械有限公司及上海星宇电子仪器有限公司购买治疗仪器共计花费1600元。2016年9月19日吉林公正司法鉴定中心出具吉公正（2016）法临鉴字第644号司法医学鉴定意见书，鉴定意见为：1、伊通第一医院在为被鉴定人杨镔母亲纪亚芹接产时存在致使婴儿即被鉴定人杨镔出生后右肩关节脱位，分娩性右肩丛神经损伤的医疗过错；2、出生婴儿即被鉴定人杨镔出现的右肩关节脱位，分娩性右臂丛神经损伤与伊通第一医院在其母亲纪亚芹分娩被鉴定人杨镔的接产过程存在直接因果关系；3、被鉴定人杨镔右肩关节脱位，分娩性右肩丛神经损伤评定伤残八级。护理期150天，营养60天（每天100元）；4、未构成护理依赖。2016年10月16日伊通满族自治县人民法院作出（2016）吉0323民初1012号民事判决书，判决伊通第一医院赔偿杨镔检查治疗费31030.56元，护理费18123元，伙食补助1500元，交通费9761元，鉴定费9130元，营养费6000元，残疾赔偿金144059元，精神抚慰金12000元，住宿费6000元，餐饮费4000元，治疗仪器费1600元，杨斌父亲杨洪标误工费5000元，律师代理费10000元，共计258203.56元，案件受理费2586.50元由伊通第一医院负担。2016年11月22日伊通第一医院支付了上述赔偿款。2015年9月14日王俊才因右胫骨骨折等伤就诊于伊通第一医院，院方主治医师王兴采取钢板内固定术的方式为王俊才治疗，2016年2月末王俊才感觉右小腿肿胀，疼痛，小腿外侧局部出现红肿，再次到伊通第一医院检查，经检查为骨折术后钢板折断，王俊才到吉林大学第二医院治疗花医疗费12415.78元，2016年10月20日吉林正达司法鉴定中心，出具吉正司鉴中心（2016）法临鉴字第F0868号司法鉴定意见书，鉴定意见：1、伊通第一医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错；2、伊通第一医院的过错与被鉴定人王俊才的损害后果存在因果关系。2016年11月18日伊通满族自治县人民法院作出（2016）吉0323民初第817号民事判决书，判决伊通第一医院赔偿王俊才医疗费161546.91元（124310.38+74491.06元X50％）伙食补助费7900元，误工费44216.48元，护理费39024.86元，后续治疗费17000元，营养费16150元，交通费2100元，鉴定费2400元，精神抚慰金20000元，合计310338.25元，案件受理费3130元由伊通第一医院负担。2016年11月28日伊通第一医院支付了上述赔偿款。一审法院认为，上述证据能过证明案件事实，被告方虽对其相关内容有异议，但在本院限期内未能提交书面的鉴定申请，故对被告的重新鉴定要求本院不予支持。依据本院作出的上述均已生效的判决书和调解书，被告应在保险合同的限额内予以赔偿，但应扣除每次事故的绝对免赔率5％，以及按合同约定每次事故精神抚慰金限额3000元，法律费用每次限额20000元，关于2014年度保险单问题原告方未有提交，但确提交了2014年交纳保险费发票及收据且在2015年保险单中已载明追溯期12个月。足以证明2014年保险合同的成立，因此对被告部分抗辩不予采纳。遂判决：一、被告某保险公司给付原告伊通满族自治县第一人民XX赔偿患者杜凤海医疗费用44829.1元的医疗责任保险金40687.65元；二、被告某保险公司给付原告伊通满族自治县第一人民XX赔偿患者汪海燕医疗费用101000元的医疗责任保险金95950元；三、被告某保险公司给付原告伊通满族自治县第一人民XX赔偿患者林显武医疗费用301896.35元的医疗责任保险金270651.53元；四、被告某保险公司给付原告伊通满族自治县第一人民XX赔偿患者杨镔医疗费用260790.06元的医疗责任保险金244270.41元；五、被告某保险公司给付原告伊通满族自治县第一人民XX赔偿患者王俊才医疗费用313468.25元的医疗责任保险金281644.84元；上述款项于本判决生效后30日内给付。案件受理费14030元，减半收取计7015元，由被告某保险公司负担。
本院审理查明的事实与原审法院查明的事实相一致，故对原审法院查明的事实予以确认。
本院认为，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。”本案中，双方当事人所签订的医疗责任保险合同意思表示真实，且不违反法律、行政法规的禁止性规定，应认定为合法有效，双方当事人均应依约履行义务。一审法院根据案涉生效判决和调解书，判令上诉人给付被上诉人保险金933204.43元理据充分，论述清楚，结论正确，本院予以确认。现上诉人上诉称不应承担给付保险金的义务，其理由之一，被上诉人未向其报案，经查，双方当事人在保险单中以特别约定的方式载明“出险后请在条款规定时限内报案”，但因上诉人未能提交其与被上诉人之间的保险合同，故对于规定时限属约定不明，本院对于上诉人该项主张不予采纳；其理由之二，本案涉及的法律费用事先未经上诉人书面同意，因无法律依据，本院亦无法予以支持；其理由之三，案涉赔偿项目和金额错误，因该五起判决和调解均已发生法律效力，上诉人若认为其确有错误可另行主张权利，故对上诉人该部分诉请本院不予审理。综上，上诉人未能就其主张提供确实充分的证据予以证明，亦与一、二审查明的事实不相符合，故上诉人应按照前述司法解释之规定承担举证不能的法律后果，对其上诉请求本院无法予以支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》一百七十条一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费14030元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　任　勇
审判员　魏玉国
审判员　孙　鹏
二〇一八年三月七日
书记员　郝一凝