(2018)川11民终528号 人身保险合同纠纷 二审 民事 乐山市中级人民法院 2018-05-04

上诉人（原审原告）：某保险公司，住所地：四川省成都市、21层。
主要负责人：赵X，总经理。
委托诉讼代理人：黄XX，四川齐天律师事务所律师。
委托诉讼代理人：李XX，四川齐天律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：罗XX，男，汉族，住四川省乐山市五通桥区。
委托诉讼代理人：吴XX，男，住四川省乐山市市中区，系四川省乐山市五通桥区新云乡中华村村民委员会推荐的公民。
上诉人因与被上诉人罗XX人身保险合同纠纷一案，不服四川省乐山市五通桥区人民法院（2018）川1112民初57号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年4月16日立案后，依法组成合议庭，于2018年4月26日公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人黄XX，被上诉人罗XX的委托诉讼代理人吴XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：一、撤销四川省乐山市五通桥区人民法院（2018）川1112民初57号民事判决，依法改判由上诉人支付33,552元（55,920元X60%）；二、本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：根据一审上诉人提交的投保单显示，上诉人与投保人发达控股集团有限公司（以下简称发达控股公司）将“申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应提供建筑安全监督部门出具的事故证明及施工方须按国家相关建筑规定规范施工，若安监证明中鉴定为非规范施工的事故，保险人对该事故赔付的比例最高为核定金额的60%”的条款作为特别约定，合同双方应按特别约定履行。同时，该约定中的建筑安全监督部门指的是安全生产监督管理局而非建设工程质量安全监督站，一审法院在无建筑安全监督部门证明该事故的经过及属于规范施工的情况下，以投保人出具的《事故证明》证明保险事故发生的事实显然与特别约定相悖。综上，请求二审法院支持上诉人的上诉请求。
被上诉人罗XX辩称，涉案事故发生后，发达控股公司进行了报案，五通桥区建设工程质量安全监督站（以下简称五通质监站）作为安全监督部门也出具了相应的证明，证明涉案事故真实且属于规范性施工，上诉人的上诉请求不符合法律规定，应予驳回。
罗XX向一审法院提出诉讼请求：1.判令某保险公司赔偿罗XX保险赔偿金60,000元；2.案件受理费由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2016年10月31日16时30分，罗XX作为钢筋工在发达控股公司承包的乐山市五通桥区麻柳扁棚户区改造工程7号楼的楼层施工时，从外架上摔伤。罗XX被立即送往五通桥区人民医院救治，医院诊断：高处坠落伤，失血性休克，腹腔内出血，外伤性肝破裂，胸部外伤，左肺挫伤，右侧血气胸，右肺下叶挫裂伤右肺中叶及下叶肺不张，右侧膈肌破裂，右侧第3、4、5、6、7、8、9、10、11肋骨骨折，左侧第6、11肋骨骨折，右胸第2肋可疑骨折，右侧凝固性血胸，右侧胸廓塌陷，左侧胸腔积液，右侧胸壁皮下积液，头外伤，右侧额部重度头皮挫裂伤伴皮下血肿形成，左手掌根部重度皮肤挫裂伤，左膝皮肤挫伤回肠憩室伴小肠粘连，高血压病，尿路感染，急性左心功能衰竭，急性呼吸窘迫综合症，腹部伤口感染，肺部感染。2016年12月12日，罗XX经住院治疗出院。2017年5月2日，乐山科信司法鉴定中心对罗XX的伤情鉴定为：被鉴定人罗XX的保险伤残程度评定为九级。
另查明，1.2016年7月11日，罗XX与发达控股公司签订《农民工劳务合同》，该合同载明：以完成一定工作为期限；本合同生效日期为2016年8月27日；以乙方完成钢筋工作（任务）为合同终止时间等内容；2.2015年12月7日，发达控股公司作为投保人在某保险公司投保了《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》，保险期间为2015年12月8日至2018年11月01日止。该保险单中载明人身意外伤害保险基本保障为每人20万元，附加意外医疗保险为每人2万元；3.该保单“免赔”栏载明“意外医疗保障每人每次事故扣100，免赔额后按80%比例给付”。发达控股公司作为投保人在“投保人声明”栏中加盖了公章；4.罗XX因本次事故共产生医疗费89,076.51元，已在阳光财产保险股份有限公司四川省分公司和太平财产保险有限公司乐山中心支公司分别获得28,000元和2万元的医疗赔偿金。
一审法院认为，发达控股公司是与罗XX具有劳动关系的用工方，其作为投保人与某保险公司作为保险人签订的《建筑工程团体意外伤害保险合同》合法有效。罗XX作为该合同的被保险人在保险期限内发生保险事故时，有请求保险人即本案某保险公司承担保险责任的权利。罗XX提供的由发达控股公司出具的事故证明上加盖有五通质监站的公章，该证据能够证明保险事故发生的事实，某保险公司认为“理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明”，否则不予赔偿或只赔偿60%的主张，该院不予支持；一审法院认为，罗XX发生的保险事故符合保险合同约定的“被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾”的保险范围，某保险公司应当按照合同约定对罗XX的损害结果予以赔付。
罗XX因本次保险事故实际产生医疗费89,076.51元，扣减罗XX在另两家保险公司已获得的医疗赔偿共计48,000元，在本案中，某保险公司实际还应赔偿罗XX医疗费15,920元[（20,000元-100元）X80%]；保险合同约定意外伤害残疾的保额为20万元，罗XX依据其伤残程度主张的伤残赔偿金4万元（20万元X20%），一审法院予以支持，以上共计55,920元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第三十一条规定，判决：一、某保险公司于本判决生效后三日内向罗XX支付保险金55,920元；二、驳回罗XX的其他诉讼请求。一审案件受理费1,300元，依法减半收取计650元，由某保险公司负担。
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：罗XX提供了五通质监站的证明一张，该证明载明了发达控股公司承建五通桥区麻柳扁棚户区改造7号楼工程期间，该工程是严格按安全规范性施工的内容，证明涉案工程系规范性施工的待证事实。上诉人质证后认为，五通质监站不能作出安监证明，对该证据的“三性”均不予认可。本院认为，五通质监站负责对其所辖地区建设工程的质量和安全进行监督管理，其出具的证明符合证据的“三性”原则，本院予以采信，作为认定案件事实的依据。
本院对一审已查明的事实予以确认。
另查明，一、涉案建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险投保单的特别约定栏载明了“……3.被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或者残疾，申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应提供建筑安全监督部门出具的事故证明……6.施工方须按国家相关建筑规定规范施工，若安监证明中鉴定为非规范施工的事故，保险人对该事故赔付比例最高为核定金额的60%”，特别约定栏未以文字、字体、符号等明显标志的形式作出提示；投保单投保人声明栏载明了：本投保人已经收悉并仔细阅读保险条款……保险公司的业务人员对合同所涉及的所有免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果向本投保人做出了通俗的、本投保人能够理解的解释说明，本投保人对其真实含义和法律后果完全理解，没有异议等内容。发达控股公司在投保单骑缝处以及投保人签章栏均加盖了公章。二、发达控股公司以及该公司班组组长杜升君出具了两份证明，载明了：罗XX于2016年10月31日16时30分，在发达控股公司承包的乐山市五通桥区麻柳扁棚户区改造工程7号楼的楼层施工时，从外架上摔伤的事实，五通质监站在两份证明均注明了“情况属实”的内容，并加盖了公章。该质监站于2018年5月3日再次出具证明一张，载明了涉案工程是严格按安全规范施工等内容。三、二审庭审过程中，双方当事人对涉案事故属于保险事故的事实无异议，对一审法院关于医疗费部分作出的判处无异议。
本院认为，发达控股公司在某保险公司处投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险，某保险公司同意承保，该保险合同成立。发达控股公司已按约交付了保险费，某保险公司应依照约定的时间承担保险责任。
罗XX与发达控股公司于2016年7月11日签订了《农民工劳务合同》，与该公司存在雇佣关系。2016年10月31日，罗XX在发达控股公司承建的乐山市五通桥区麻柳扁棚户区改造工程7号楼的施工现场工作过程中遭受意外伤害，属于保险合同约定的保险事故，该事故发生在保险期限内，某保险公司应依据保险合同承担相应的保险责任。
本案的争议焦点为：一、特别约定第6条是否属于免责条款；二、上诉人应否免除40%的保险责任。
一、关于特别约定6条是否属于免责条款的问题。（一）特别约定属于格式条款。格式条款是指保险公司为重复使用而预先拟定，在订立合同时未与对方协商确定的条款。特别约定虽名为“约定”，但仍是投保人投保该类险种时必须遵守且不能与上诉人协商的条款，上诉人也未提供证明该条款属于双方合意一致的证据，该约定仍应认定为格式条款。（二）特别约定第6条属于免责条款。特别约定第6条约定“……若安监证明中鉴定为非规范施工，保险人对该事故赔付比例最高为核定金额的60%”的约定，是对保险公司按其应赔偿金额的一定比例予以赔偿的约定，属于比例赔付条款，符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，应认定为免责条款。
二、关于上诉人应否免除40%的保险责任的问题。（一）根据本院以上分析可知，特别约定条款系格式条款，当事人对“申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应提供建筑安全监督部门出具的事故证明”中的“建筑安全监督部门”具体是哪个部门存在争议，且存在两种不同的解释，保险合同对此也未作出说明，而五通质监站也属于负责其所辖地区建设工程质量、安全监督检查的部门。依照《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，本院作出有利于罗XX的解释，认定五通桥质督站属于特别约定确定的“建筑安全监督部门”，罗XX已提供了符合合同约定的事故证明。（二）特别约定第6条，“……若安监证明中鉴定为非规范施工的事故，保险人对该事故赔付比例最高为核定赔付金额的60%”系免责条款。上诉人未按《中华人民共和国保险法》第十七条“……对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，对该条款以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，该条款不发生法律效力。同时，罗XX提供的证据中已载明了涉案事故属于规范施工的事实，上诉人对此提出异议，但未提出反驳证据，应承担不利后果。即上诉人据此主张免责的条款未生效，本案事故也不属于非规范事故，上诉人不能免责。
综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回。一审认定事实清楚，适用法律正确，判处得当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1,300元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　杨梅娜
审判员　　傅晓兰
审判员　　黎　琳
二〇一八年五月四日
书记员唐颖