(2018)鲁09民终495号 人身保险合同纠纷 二审 民事 泰安市中级人民法院 2018-04-10

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：新泰市。
负责人：王XX，经理。
委托诉讼代理人：徐XX，山东鲁岳律师事务所律师。
委托诉讼代理人：刘XX，男，汉族，该公司职工，住新泰市。
被上诉人（原审原告）：吴XX，男，汉族，住新泰市。
委托诉讼代理人：万XX，山东慧当律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人吴XX人身保险合同纠纷一案，不服新泰市人民法院（2017）鲁0982民初5491号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
某保险公司上诉请求：一、撤销一审判决，改判上诉人按照合同约定比例即20%承担赔偿责任；二、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、一审法院认定事实不清，适用法律不当。上诉人提交的附加法定十级伤残鉴定标准保险条款为单独一页，且伤残等级及赔付比例以表格的形式在该页中体现，足以引起投保人的注意，且西涛钻探队在该页盖章确认，应认定上诉人尽到了书面提示义务。同时，一审庭审中，原告申请被告的业务员作为证人出庭作证，以证实是否尽到提示说明义务时，而因为原告方旁听人员当庭威胁证人导致证人无法客观陈述事实而回避的事实也能推断出保险公司业务人员尽到了提示说明义务，故一审法院认定上诉人未尽到提示说明义务，与事实不符。且被上诉人所作的伤残鉴定标准与判决认定行业标准并不一致。2、一审法院判决上诉人承担利息没有依据，上诉人与被上诉人之间是因为赔偿依据及比例无法达成一致意见而导致的诉讼，上诉人同意按照双方签订合同中条款约定的20%的比例赔付，是被上诉人不接受该标准未赔偿，不存在上诉人拖欠赔偿款的问题，故上诉人不应支付利息。
吴XX辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。事实和理由：1、上诉人主张的20%的标准是上诉人自己制定的，与中保协发（2013）第88号文规定的赔偿标准不符，该文件规定的五级赔偿比例是50%，该标准是国家行业标准；2、上诉人应当按照国家行业标准来支付保险理赔金，但其拒绝支付，应当支付利息；3、上诉人从未告知西涛钻探队适用的是2015条款，西涛钻探队与上诉人多年合作，适用的条款均是2013版，对于五级伤残只赔偿20%的标准即2015条款，上诉人只适用了一年即2016年，2017年及2018年均恢复2013版本条款，上诉人对于2015条款的适用，未告知其业务员，其业务员未告知西涛钻探队，故上诉人没有尽到提示说明义务，该免责条款无效。
吴XX向一审法院起诉请求：1、依法判令被告支付人身保险合同的规定赔付原告意外伤害保险金300000元和逾期付款的利息损失。２、诉讼费用由被告负担。
一审法院认定事实：原告吴XX系新泰市泉沟镇西涛钻探队职工。2016年2月19日，该公司为吴XX等175人向某保险公司投保团体人身意外伤害保险（13版）、附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）、附加意外伤害医疗保险（2013版）、附加意外伤害住院津贴保险，其中意外伤害保险金额及保险责任基本保障（意外伤害）每人600000元，保险期间自2016年2月19日至2017年2月19日。2014年3月4日、2015年2月25日，新泰市泉沟镇西涛钻探队在被告处分别投保了团体人身意外伤害保险（13版）、附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）、附加意外伤害医疗保险（2013版）、附加意外伤害住院津贴保险。在2014年3月4日、2015年2月25日、2016年2月19日三份保险的人身保险伤残评定标准(行业标准)中的说明内容为：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。人身保险伤残评定标准(行业标准)第7.6条规定一肢缺失（上肢在肘关节以上，下肢在膝关节以上）为五级伤残。在2016年2月19日的保险中附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）又同时规定五级伤残给付比例为20%，新泰市泉沟镇西涛钻探队在附加法定十级伤残鉴定标准保险条款右上角盖章，并未在残疾程度与保险金给付比例表上盖章确认。2016年9月23日，原告吴XX在临沂工地干活时不慎滑倒，右手碰到钻机被卷入机器，右手臂挤掉，后被送往临沂市人民医院住院治疗，右上肢肘关节以上缺失，经泰安鲁新司法鉴定所鉴定为五级伤残。事故发生后，原告向被告申请理赔意外伤害保险金额，要求按照人身保险伤残评定标准(行业标准)对应的残疾等级给付保险金额600000元的50%即300000元，被告辩称应按照附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）规定五级伤残给付比例为600000元的20%即120000元，双方协商未果，原告诉至一审法院。另查明，庭审中被告认可附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）是2016年施行的，在新泰市泉沟镇西涛钻探队向被告投保的2014年、2015年未施行，并且对该标准被告业务员并未对新泰市泉沟镇西涛钻探队进行过单独书面解释，只是口头解释，被告对口头解释未提交证据予以证实；庭审中原告主张利息损失自起诉之日即2017年7月12日起按年利率6%计算。
一审法院认为，新泰市泉沟镇西涛钻探队为原告吴XX等人向被告某保险公司投保团体人身意外保险，吴XX在保险期间发生意外伤害构成五级伤残，被告某保险公司应当向原告理赔。本案争议的焦点为理赔数额系原告主张的600000元的50%即300000元还是被告主张的600000元的20%即120000元。本案中，被告认可附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）是2016年施行的，在新泰市泉沟镇西涛钻探队向被告投保的2014年、2015年未施行，被告主张对该标准被告业务员并未对新泰市泉沟镇西涛钻探队进行过单独书面解释，只是口头解释，被告对口头解释未提交证据予以证实，被告应当承担对其不利的法律后果，且新泰市泉沟镇西涛钻探队在附加法定十级伤残鉴定标准保险条款右上角盖章，并未在残疾程度与保险金给付比例表上盖章。因此，一审法院认定被告对免除自己责任的条款未向新泰市泉沟镇西涛钻探队作出明确说明，该条款不产生效力，被告应当按照人身保险伤残评定标准(行业标准)中的规定即五级伤残应当赔付600000元的50%即300000元向原告赔付。原告主张利息损失自起诉之日即2017年7月12日起按年利率6%计算不违背法律规定，一审法院予以支持。判决：一、被告某保险公司于判决生效后十日内支付原告吴XX保险金300000元；二、被告某保险公司于判决生效后十日内赔偿原告吴XX利息损失（本金300000元，自2017年7月12日起按照年利率6%计算至生效判决确定的履行期限届满之日止）。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5800元，减半收取计2900元，由被告某保险公司负担。
二审中，双方当事人均未提交新证据。本院经审理查明，《团体人身意外伤害保险（2013版）条款》第十一条第二款规定“被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金”。根据中保协发[2013]88号人身保险伤残评定标准，吴XX的伤情属五级伤残，且五级伤残的保险金给付比例为50%。本院对一审查明的其他事实予以确认。
本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案《附加法定十级伤残鉴定标准保险条款》，系对保险公司承担赔偿责任的比例作出限定，属于责任免除条款。某保险公司未提供充分证据证明其向投保人就该比例表的概念、内容及法律后果作出常人能够理解的解释说明，故该保险条款不产生效力。原审依据《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）的规定计算本案的保险赔偿金，符合相关法律规定。由于上诉人未依法及时支付给被上诉人相应的保险金，原审判令上诉人自2017年7月12日即起诉之日起赔偿被上诉人相应的利息损失正确。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5800元由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　李兴文
审判员　　魏　军
审判员　　朱　峰
二〇一八年四月十日
书记员　　张甜甜