（2018）鲁09民终371号 人身保险合同纠纷 二审 民事 泰安市中级人民法院 2018-03-27

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地新泰市。
负责人：董XX，该公司经理。
委托诉讼代理人：赵X，山东一山律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：潘X，男，汉族，住新泰市。
委托诉讼代理人：纪X，新泰华岳法律服务所法律工作者。
上诉人因与被上诉人潘X人身保险合同纠纷一案，不服新泰市人民法院（2017）鲁0982民初2849号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年2月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1、撤销（2017）鲁0982民初2849号民事判决，发回重审或改判上诉人不承担医疗费，改判残疾赔偿金为120000元；2、上诉费由被上诉人负担。事实和理由：1、被上诉人因交通事故住院花费医疗费162324.4元，其花费的医疗费已经在交通事故案件中得到了全部赔偿，医疗费是具体明确的财产损失，在得到赔偿后另行向我公司主张违反损失补偿原则；2、人体伤残评定标准不止约定了伤残鉴定标准，同时还约定了赔偿方式，在涉案保险条款2.1.1中约定，残疾赔偿金的计算方式为伤残系数乘以保险金额，本案被上诉人构成7级伤残，赔偿比例为保险限额的40%，不应当按照上年度城镇居民收入乘以伤残系数乘以20年计算；3、上诉人已经对投保人尽到了对保险条款的告知义务，一审判决以上诉人没有证据证明向被保险人进行解释说明为由认为人身保险伤残评定标准不生效适用法律错误。
潘X辩称，原审法院查明的事实清楚，适用法律正确，请求依法驳回上诉人的上诉请求。
潘X向一审法院起诉请求：1、依法判令被告赔偿原告伤残赔偿金285700.8元、住院津贴9700元、医疗费100000元，合计395400.8元；2、诉讼费由被告承担。
一审法院认定事实：德泰公司分别在2014年、2015年投保了团体意外伤害保险，投保人员中有保险人潘X。2015年投保的团体意外伤害保险，保险期间自2015年7月29日至2016年7月28日，每人保险金额300000元；并附加意外伤害医疗保险，保险金额100000元；附加意外伤害住院津贴保险，保险金额18000元。潘X是新泰市合力连杆有限责任公司（以下简称合力公司）的员工。德泰公司是合力公司的股东。2016年6月潘X发生交通事故，原告潘X受伤后住院97天，花费医疗费162324.4元。经被告人民保险公司申请，一审法院委托，泰安科技事务司法鉴定所作出鉴定结论，原告潘X伤残等级为一处七级、一处十级。投保人声明栏处记载，保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险义务、保险金申请与给付等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。德泰公司在投保人声明栏中盖章。
一审法院认为，本案争议的焦点是：1、被保险人在不属于投保单位员工的情形下，投保团体意外伤害保险，保险人是否应承担保险责任；2、意外伤害医疗保险条款是人身保险还是财产保险，是否适用补偿原则；3、案涉保险合同所附的《人身保险伤残评定标准》是否对被原告产生效力，应否按该标准计算被保险人的伤残赔偿金。关于第一点，首先，《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第十六条规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”《关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释》（以下简称保险法司法解释二）第六条第一款规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”在本案中，某保险公司未向一审法院提交已就涉案保险合同第1.2条款向投保人履行了询问义务的证据；且截至一审法院作出裁判之时该涉案保险合同成立已超过二年，被告某保险公司的合同解除权已消灭。根据保险法司法解释二第八条“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持”的规定，某保险公司拒赔保险金的理由不能成立，应当按照本案所涉保险合同的约定承担给付潘X保险金的责任。其次，德泰公司是合力公司的股东，德泰公司为潘X投保团体意外伤害险亦不违反股东责任，某保险公司在审核后已出具保险单，保险合同已成立，潘X已经获得被保资格，被告某保险公司拒绝理赔的理由不成立，一审法院不予采信。关于第二点，潘X因涉案交通事故受伤后，在已经获得交通事故赔偿损失的情况下，仍然可以再向某保险公司主张保险理赔，某保险公司应当给予保险理赔。首先，被告某保险公司承保、德泰公司投保的意外伤害保险属于人身保险，不属于财产保险的性质。人身保险，是指以人的生命或身体为保险标的，当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残、XX、年老等事故或生存至保险期满时，由保险人给付保险金的保险。财产保险，是指以财产及其有关利益为保险标的，当被保险人的财产及其有关利益因发生保险责任范围内的灾害事故而遭受经济损失时由保险人给予补偿的保险。意外伤害医疗保险，是指当被保险人由于遭受意外伤害需要治疗时，保险人给予医疗保险金的保险。意外伤害医疗保险具有一些特点，例如意外伤害造成医疗费用的支出，是一种经济损失，这种损失的数额可以确定，等等。但是，意外伤害医疗保险毕竟是基于人身发生意外伤害而形成的保险，不能因涉及经济损失而将其归属于财产性质的保险。保险法第九十五条规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”该条款非常明确的把意外伤害保险划分在人身保险中，因此，意外伤害医疗保险应属于人身保险范畴。被告将意外伤害医疗保险归属于财产保险，或者认为“应当视为财产保险”的观点，并无法律上的依据。其次，作为人身保险的意外伤害医疗保险不适用损失补偿原则。原告潘X因涉案交通事故受伤后，在已经获得交通事故赔偿损失的情况下，可以再向被告某保险公司主张保险理赔。“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项重要原则，即当保险事故发生并使被保险人遭受损失时，保险人必须在其承担的保险金给付义务范围内履行合同义务，对被保险人所受实际损失进行填补；保险人履行给付义务旨在弥补被保险人因承保危险发生所失去的利益，被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。保险法第四十四条规定，因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。法律赋予保险人行使代位追偿权也是财产保险中“损失补偿原则”的体现，其目的就是防止被保险人通过购买保险而获取不当利益。同时，保险法第四十条限制了财产保险的重复投保，规定在财产保险中重复保险的保险金额总和超过保险价值的，各保险公司的赔偿金额的总和不得超过保险价值。除当事人另有约定外，各保险公司按其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿责任。但是在人身保险中，保险法第六十七条规定：人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、XX等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。明确限制保险人行使代位追偿权，被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。而且，保险法对人身保险并无重复投保的限制。因此，“损失补偿原则”不适用于人身保险，当然也不适用于本案中属于人身保险的意外伤害医疗保险。意外伤害医疗保险的被保险人或受益人依保险合同取得赔偿系基于保险合同关系，这与意外伤害医疗保险的被保险人作为受害人因侵害人的过错获取赔偿属于不同的法律关系。因此，保险人不能以实施致害行为的第三人已向被保险人、受益人给予赔偿为由拒绝保险理赔。本案是基于潘X与人民保险公司签订的意外伤害医疗保险合同所发生的纠纷，涉案交通事故属于该险种保险条款所规定的保险事故，故某保险公司应承担相应的保险责任，给付保险金。关于第三点，潘X的损伤鉴定为一处七级、一处十级伤残，对该鉴定结果的真实性某保险公司没有异议，但称应依据保险合同约定给付伤残赔偿金的比例为40%，赔偿金额为120000元。首先，涉案保险合同所附的《人身保险伤残评定标准》，虽然是保险主管部门发布的一般保险条款和行业通用标准，但作为保险格式条款的组成部分，该条款的适用对构成残疾的被保险人保险利益的实现影响很大，在某种程度上降低了残疾保险金的赔付比例，限制了被保险人的残疾赔偿权利，消减了保险人应承担的残疾保险金责任，因此，司法实务中一般适用《保险法》第十九条和最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释》第九条的规定，认为《人身保险伤残评定标准》具有保险合同中免责条款的性质。依据保险法和最高人民法院适用保险法司法解释的相关规定，保险格式条款中约定的免责条款，保险人未对投保人履行提示说明义务的不生效。涉案保险合同文本中未就该条款以“足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志”作出提示。其次，某保险公司在订立团体意外伤害保险合同过程中，使用“人身保险伤残评定标准”免除投保人责任时，理应充分保证被保险人潘X的保险权利，但某保险公司未能提供证据其已按照《中国保监会关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》（保监发（2015）14号）的规定，向被保险人潘X签发保险凭证，注明团体保险责任范围以及被保险人潘X在该团体保险合同项下享有的各项权利。也就是说，对于“人身保险伤残评定标准”，某保险公司未向被保险人潘X履行提示说明义务。故一审法院认定“人身保险伤残评定标准”对原告潘X不生效，人民保险公司主张按伤残评定标准计算伤残等级的请求一审法院不予支持。原告潘X要求按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，计算支付意外伤害保险金并无不当。按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条的规定，“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。”原告潘X主张的伤残赔偿金上诉人主张残疾赔偿金285700.8元符合该规定，而且该数额不超过本案保险合同应理赔的范围，对该请求一审法院予以支持。综上所述，原告潘X应获得的赔偿款一审法院认定为伤残赔偿金285700.8元（34012元/年X20年X42%）、住院津贴9000元（100元/天X90天）、医疗费89910元（99900X90%），判决：被告某保险公司于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告潘X伤残赔偿金285700.8元、住院津贴9000元、医疗费89910元，共计384610.8元。案件受理费7231元，由被告某保险公司负担7069元，原告潘X负担162元。
二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案所争议的意外伤害医疗保险属人身保险范畴，“损失补偿原则”不适用于人身保险，亦不适用于人身保险中的意外伤害医疗保险。上诉人主张扣除被上诉人已获得的医疗费赔偿，并适用损失补偿原则无法律依据，本院不予支持。关于上诉人主张应按照人身保险伤残评定标准赔付，本案中该条款系减轻、免除保险人责任条款，上诉人应当履行提示和明确说明义务，上诉人又主张其已对投保人履行上述义务。本院认为，从涉案保险条款来看，上诉人就该条款未能以“足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志”作出提示，此外，团体保险与个人保险存在不同，根据诚实信用原则的要求，民事主体应在民事活动中维持双方利益的平衡，保险人作为保险条款的拟定人，应维持的是其与被保险人之间的利益平衡，要求保险人向被保险人履行说明义务，正是这种利益平衡的具体体现，故在团体保险中，保险人应负有向被保险人履行明确说明的义务，现上诉人既未能对投保人就该条款作出显著标志，也未能举证证实对被保险人履行明确说明义务，一审认定该条款对被上诉人不生效正确，本院予以支持。上诉人又主张《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》只适用于侵权责任纠纷案件等，但未能举示相关法律规定，对其主张本院亦不予采纳。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7231元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　朱惠东
审判员　　魏　军
审判员　　朱　峰
二〇一八年三月二十七日
书记员　　马　鑫