（2016）赣0502民初4389号 人身保险合同纠纷 一审 民事 新余市渝水区人民法院 2017-06-06

原告莫XX，男，壮族，广西河池市人，住广西省河池市金城江区，
委托代理人廖琳根，江西浩坤律师事务所律师。
被告某保险公司，住所地新余市。
负责人刘礼祥，该公司总经理。
委托代理人华敏，江西君越律师事务所律师。
原告莫XX（下称原告）与被告中国人民财产保险股份有限公司新余市城区支公司（下称被告）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年11月28日立案受理后，依法组成合议庭，于2017年1月11日公开开庭进行了审理。原告委托代理人廖琳根，被告委托代理人华敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，原告系货运司机，2014年1月8日，原告作为被保险人在被告处投保了机动车驾驶人员意外伤害保险一份，保险期限为2014年1月8日至2015年1月7日。2014年2月14日，原告在工作时发生意外被铁丝插伤眼睛。被告赔付了医疗费等费用，2015年2月2日，原告因受伤的左眼复发性视网膜脱离住院治疗，原告为此支付医疗费41585.12元，但被告以保单已到期为由拒绝赔付，为维护原告的合法权益，特向法院提起诉讼，请求法院判令：1、被告向原告支付保险赔偿款共41585.12元；2、本案诉讼费用由被告承担。
被告辩称：1、本案中被告的保险责任截止到2015年1月7日，根据保险条款约定，保险期届满时，被保险人治疗结束的，保险公司不再承担保险责任；2、原、被告就本次事故已经达成了保险终结协议，原告再次要求赔付没有事实依据；3、原告的门诊限额为500元，住院费用首先要扣除非医保，再减去100元的免赔额，最后乘以80%，如果被告有赔付责任的，也应该按上述原则处理。
原告为证明其诉请，向本院提供证据如下：
一、企业信息，拟证明：被告的诉讼主体资格。
经质证，被告对该组证据没有提出异议，本院对该组证据予以认定。
二、保险单一份（二页）（复印件），拟证明：1、原、被告存在保险合同关系；2、被告应该向原告支付保险赔偿款。
经质证，被告表示对投保的真实性没有异议，但保单已经反应保险截止期限为2015年1月7日，反映医疗费的门诊限额为500元，免赔额为100元，最后乘以80%，投保人为彭远明。
本院认为，被告对该组证据没有提出异议，本院对该组证据予以认定。
三、中山大学附属眼科医院出院小结、疾病证明书各一份，拟证明：1、原告因左眼复发性视网膜脱离住院治疗5天；2、原告在保险合同期间发生保险合同约定的保险事故。
经质证，被告提出二次治疗都是在保险期限届满之后，根据保险合同规定，被告不再承担保险责任。
本院认为，被告未对该组证据真实性提出异议，本院对该组证据予以认定。
四、收费票据14小张，拟证明：原告花去医疗费41585.12元。
经质证，被告提出该组证据不能证明和保险事故的伤情有关联性，对二次住院发生的费用，如果属于保险责任也应扣除非医保费用，门诊赔偿限额为500元。
本院认为，原告提供的该组证据中的所有医疗票据发生于2015年2月至2015年9月期间，虽然不是在保险期间内，但是结合原告提供的第三组证据可证明原告在此期间所花费的医疗费用是用于左眼复发性视网膜脱离、左眼陈旧性角膜穿通伤等左眼产生的问题，这与原告在保险期间发生的钢丝戳入左眼事故属于同一部位，被告虽然对该收费票据与保险事故的伤情的关联性提出了异议，但是在本院询问是否要对本案发生的医疗费与保险期间发生的事故之间关联性进行鉴定时，被告予以否定，故本院对该组证据予以认定，可证明原告在2015年2月至2015年9月期间因保险事故产生医疗费41585.12元。
五、拒赔通知书一份，拟证明：被告拒绝支付赔偿款的事实。
经质证，被告对该组证据真实性没有异议，因为原告对本次事故赔偿的条款存在理解错误，如果原告在保险期内发生保险事故，在保险期届满时仍然在住院治疗的，保险责任才可以相应的延长，但延长时间最多是90天。
本院认为，被告对该组证据真实性未提出异议，本院对该组证据予以认定。
被告向本院提供证据如下：
一、投保单及条款（复印件），拟证明：投保人为彭远明，投保单有彭远明本人签字确认，保险公司在投保时已向其提供并介绍条款，对免责条款也履行了告知和说明义务。根据保险条款2.1.4的规定，保险期间届满被保险人仍在治疗的才可以相应延长，门诊的延长时间为15天，住院的延长时间为90天。对医疗费用只承担基本医疗保险范围内的费用。
经质证，原告提出：1、该证据为复印件，对真实性有异议；2、是被告的格式条款，2.1.4条款的合法性有异议，该条款违反了国家的保险法。
本院认为，被告该份证据虽然没有提供原件，但是被告庭后向本院提供原件予以核实，原告在庭审中同意法院核实为准，故对该组证据的真实性予以认定。
二、原告于2014年8月22日在中山大学附属眼科医院的出院小结，拟证明：原告在2014年8月26日已经治疗结束，并办理了出院，出院医嘱没有继续住院的建议。
经质证，原告对该组证据对真实性、合法性没有异议，但是原告的第二次治疗是视网膜脱离，并不需要医院继续住院的建议。
本院认为，原告对该组证据未提出异议，本院对该组证据予以认定。
三、医疗审核表，拟证明：原告本案主张的医疗费用中不属于国家基本医疗的范围为7178.92元。
经质证，原告对真实性、合法性有异议，是被告单方制作的审核表。
本院认为，该审核表为被告单方制作，且原告对真实性、合法性提出异议，故本院对该份医疗审核表不予认定。
四、赔付结案协议书、保险金给付通知书、保险标的损失清单各一份，拟证明：对于原告在保险期限内进行治疗的费用，保险公司已经进行了赔付，而且原告、彭远明均确认，保险人已经按保险条款规定赔付结案，保险方对本次事故赔偿责任已经履行完毕。
经质证，原告表示对真实性没有异议，对证明内容有异议，但不能免除被告对原告意外伤害的二次伤害的赔偿责任。
本院认为，原告对该组证据没有提出异议，本院对该组证据予以认定。
根据上述已认定的证据及庭审笔录，可以认定如下事实：
2014年1月7日，彭远明为原告等六人投保了《团体机动车驾驶人员意外伤害保险》，保险期间为2014年1月8日至2015年1月7日，受益人为被保险人，保障项目：意外身故、残疾给付、意外医疗费用补偿，每人保险金额300000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，投保的人员每人保额为30万元/人（其中含20%医疗费），医疗费每人每次事故免赔100元再按80%赔付。中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009）“2.1保险责任在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致其身故、残疾、烧伤或支出医疗费用的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。2.1.4（1）对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何医疗保险）已经补偿或给付部分以及本保险合同约定的免赔额后，对其余额按本保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。（2）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院（释义见6.8）治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限”。2014年2月14日，原告在工作时发生意外被铁丝插伤眼睛，送往广东中山大学附属眼科医院进行治疗，经过手术，原告于2014年8月26日出院。2014年10月24日，在被告向原告赔偿了伤残赔偿金及医疗费用15362.31元后，原告签署了赔付结案协议书。2015年2月-2015年9月期间，原告因左眼旧伤复发住院治疗，花费医疗费41585.1元。原告向被告提出理赔申请，被告于2016年8月25日作出《拒赔通知书》以被告已赔付此保单期限内发生的费用及伤残赔付，原告要求赔付2015年2月之后产生的医疗费因保单已到期，非此保单责任为由予以拒赔。原告收到《拒赔通知书》后于2016年11月28日诉至法院，并提出上述诉讼请求。
本院认为，本案属于人身保险合同纠纷。彭远明与被告于2014年1月7日签订的以原告等六人为被保险人的《团体机动车驾驶人员意外伤害保险》是双方的真实意思表示，且内容不违反法律法规规定，本院予以确认，双方应按合同约定履行各自权利、义务。彭远明履行了足额支付保险费用的义务，被告应当在保险合同约定事故发生时按照合同条款进行理赔。原告2015年2月至2015年9月住院治疗与保险期间事故具有关联性，2015年2月至2015年9月住院治疗均是治疗左眼被铁丝插伤所引发，治疗是必需的，并非重复治疗。被告提供的格式保险合同条款显示保险人对保险期间发生的保险事故予以理赔，但保险条款中又以被保险人治疗的时间作为界定赔付范围的标准，不仅与保险法规定的“保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任”相悖，实质上是将医疗机构对病情的诊治水平、治疗风险等被保险人不能预知、不能控制的客观因素导致的后果排除于保险理赔的责任范围。对于发生于保险期间的保险事故被保险人不能一次治愈的，客观上也排除了法律规定的人身损害案件中的“继续治疗”费用。该条款是排除相对方主要权利、免除自己主要义务条款，该部分约定无效。故本院认为，对于原告在保险期间外发生的保险费用41585.1元，被告应按合同约定进行理赔，原告经本院询问同意扣除诉请所有治疗费用15%的非医保治疗费用，因本次医疗费用与保险期间内左眼插伤属于一次事故引起，无需再扣除医疗费每人每次事故绝对免赔100元，被告应向原告赔偿医疗费用（41585.1元*85%*80%=28277.87元），被告已向原告赔偿15362.31元，两次医疗费用相加为43640.18元（28277.87元+15362.31元=43640.18元），未超出投保的人员60000元（300000元*20%=60000元）的医疗费用限额，故对原告诉请要求被告向其支付赔偿款28277.87元的诉请，本院予以支持，超出部分，本院不予支持。
依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：
一、被告某保险公司应于本判决生效之日起十日内在保险金额范围内向原告莫XX支付保险赔偿金28277.87元；
二、驳回原告莫XX的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费840元，由原告莫XX承担270元；被告某保险公司承担570元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省新余市中级人民法院。
审　判　长　　张　可
人民陪审员　　夏小兰
人民陪审员　　邹艳萍
二〇一七年六月六日
书　记　员　　胡　琴