（2017）苏0682民初11749号 人身保险合同纠纷 一审 民事 如皋市人民法院 2017-12-06

原告:张X甲，男，汉族，住如皋市。
委托诉讼代理人：居XX，如皋市东陈法律服务所法律工作者。
被告：某保险公司，住所地：郑州市金水区、16层及东配楼1层。
负责人：张X乙。
委托诉讼代理人：万XX，河南元慧律师事务所律师。
原告张X甲与被告人身保险合同纠纷一案，本院于2017年10月27日立案，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张X甲及其委托诉讼代理人居XX、被告某保险公司委托诉讼代理人万XX到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告张X甲向本院提出的诉讼请求：1、请求判令被告给付原告人身伤害险理赔金合计10850.00元;2、请求判令被告给付诉讼费。事实和理由：2017年4月4日原告张X甲在被告人寿财报郑州公司投保人身意外伤害险。在2017年4月24日上午7时30分左右，原告在上班途中不幸发生交通事故与一辆电动三轮车相撞，导致原告受伤，左髌骨开放、粉碎性骨折，该事故认定原告负责该事故的次要责任，承担事故的百分之三十损失。但是在2017年10月13日，被告某保险公司发出人身伤害保险拒赔通知书一份，理由为事故责任方一次性支付原告因交通事故的各项费用，伤者所有损失已由责任方全部承担。这与事实不符，责任方只给付原告事故的百分之70%费用，原告承担10850.00元费用，且有原告与责任方的协议书一份为证。综上所诉，被告的行为是一种违反诚实守信的原则，应受到法律的论处，故原告具状贵院，请求贵院支持原告诉请。
被告某保险公司辩称，原告张X甲为案涉团体意外伤害保险合同的被保险人，事故也发生在保险期间内；案涉保险金理赔应当适用附加意外伤害医疗费用保险条款的约定，扣除非医保用药部分再根据原告在本次事故中的责任比例承担给付医疗保险金的责任，但医疗保险金的给付原则是补偿原则，根据原告和对方驾驶员陈勇达成的赔偿协议，原告的医疗费应当已经从对方获得全额赔偿，原告实际未有医疗费支出，故而我公司不应当再给付医疗保险金。此外，
原告的病历显示原告住院15天，而非其所称的17天，且住院日津贴应当扣除绝对免赔的三天，然后根据实际住院天数承担给付住院津贴的保险责任。请求法院依法裁判。
经本院审理查明，2017年4月，上海皓为商务咨询有限公司（以下简称皓为公司）为包括原告张X甲在内的员工在被告某保险公司投保团体意外伤害保险，保险期间自2017年4月7日起至2018年4月6日止，被告某保险公司给每位被保险人发放了保险卡，保险卡载明保险责任范围：意外伤害医疗的保险责任为“被保险人遭受意外伤害，在二级以上（含二级）医院诊疗的，对于符合当地社会基本医疗支付范围的医疗费用，按单次免赔额100元，赔付比例100%”，保险金额为1万元。意外住院补贴的保险责任为“被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，且每个保单年度与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院，意外住院定额单次绝对免赔为三天，单次住院最多给付30天”，保险金额为每天50元。
被告某保险公司《意外伤害保险附加意外医疗费用保险条款》保险责任部分约定：“在保险期间内，被保险人因遭受主险保险责任范围内的意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起90天内，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级以上（含二级）医院或者保险人指定或认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定赔偿保险金：（一）订立保险合同时，被保险人未投保社会医疗保险的，对被保险人所指出的必要、合理的且属于当地社会医疗保险保险范围的医疗费用，保险人每次扣除本附加险条款中约定的免赔后，在本附加险保险金额范围内，按保险合同双方约定的赔付比例赔偿医疗费用保险金。……（四）本附加险适用医疗费用补偿原则。若保险事故发生时，被保险人可以从其他医疗保障制度或保险计划（包括但不限于城镇居民基本医疗保险、农村合作医疗保险、大病医疗保险、公费医疗、任何商业保险合同）获得医疗费用补偿，则被保险人不得就可以补偿的费用再次向保险人索赔医疗费用保险金”。
2017年4月24日，案外人陈勇持D类驾驶证驾驶电动三轮车，沿如皋市新王石线由北向南行至上述路口左拐弯时，与对向由原告张X甲持E类驾驶证驾驶的苏Ｆ×××××号二轮摩托车相碰，致张X甲受伤、辆车损坏。经如皋市公安局交通巡逻警察大队认定，陈勇承担该事故主要责任，原告张X甲承担该事故次要责任。事故当日，原告张X甲被送至如皋市人民院住院治疗，入院诊断为左髌骨开放、粉碎性骨折；左胸部软组织损伤，经治疗好转于2017年5月8日出院。住院期间，原告张X甲支出医疗费合计19211.49元。
2017年7月16日，陈勇与原告张X甲达成协议书，就本起交通事故造成张X甲的损失，陈勇一次性支付张X甲30000元。
上述事故发生后，原告张X甲向被告某保险公司申请理赔，被告某保险公司认为张X甲所有损失已由责任方全部承担，无需个人承担其他费用，依据保险损失补偿原则，此次事故中张X甲的损失不属于保险责任赔偿范围，故而向张X甲作出拒赔决定，并通知了原告张X甲。原告张X甲遂于2017年10月27日诉至本院，要求判如所请。
以上事实有原告张X甲提供的保险卡、被保险人名单、交通事故认定书、住院病历、入院记录、出院记录、医疗费发票3张及用药清单、病休证明书、影像诊断报告单、张X甲赔付明细单、协议书、拒赔通知书、原、被告当庭陈述等证据在卷予以佐证。
本院认为，皓为公司为原告张X甲等员工在被告某保险公司投保团体意外险，双方间保险合同依法成立，合法有效,被告某保险公司理应按照案涉保险合同约定承担保险责任。
关于原告张X甲要求被告某保险公司给付其意外医疗保险金人民币10000元的请求，本院认为：第一，意外伤害医疗保险金的赔付原则应当不适用补偿原则。理由：《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。该条确认了被保险人在发生人身保险事故时，有权向第三人和保险人分别主张赔偿，这两种请求权基于不同的法律关系而产生，并非竞合关系，通常不适用财产保险的补偿性原则。虽然意外伤害医疗保险以被保险人所受意外伤害的治疗行为作为保险标的，具有财产利益的特征，但是其以被保险人身体受到意外伤害为条件，涵盖于意外伤害保险业务之中，是意外伤害保险的附加险种，仍属于保险法规定的人身保险业务，故而不适用补偿原则；第二，被告某保险公司辩称，意外医疗保险金赔付时应当扣除单次绝对免赔额100元及非医保用药部分，再根据原告张X甲在本次事故中的责任比例给付意外医疗保险金。首先，关于应当扣除单次绝对免赔额100元的抗辩意见，被告某保险公司提供有保险卡为证。保险卡上就此的约定虽属于免除保险人责任的条款，但该条款明确记载在原告张X甲持有的保险卡上，意思明确，内容不产生歧义，该免责条款应当对被保险人生效，故该抗辩主张，本院予以支持；其次，关于扣除非医保用药部分的抗辩意见，被告某保险公司虽提交了保险条款为证，但保险条款就此的约定也属于免除保险人责任的条款，保险人应当向投保人履行提示和明确说明义务，否则此类条款不产生效力。本案中，被告某保险公司并未举证证明其公司在投保人投保时向投保人出示过案涉保险条款全文，且针对相关条款对投保人履行提示及明确说明义务，故应认定该条款对原告张X甲不生效；最后，关于保险人应当按照原告张X甲在本次事故中的责任比例给付意外医疗保险金的抗辩意见，没有任何事实和法律依据，且与保险卡上关于“对于符合当地社会基本医疗支付范围的医疗费用，按单次面噢诶额100元，赔付比例100%”的约定相互矛盾，对该抗辩意见不予支持。综上，原告张X甲因案涉意外事故支出医疗费19211.49元，已经超过案涉意外伤害医疗保险金的限额，按照保险卡上载明的赔偿方式，扣除100元单次免赔额后的医疗费金额仍然超过保险金额，故被告某保险公司应当支付原告张X甲意外伤害医疗保险金人民币10000元。
关于原告张X甲主张的意外住院补贴保险金850元，其提供有病历、入院记录、出院记录等证据予以佐证，依据保险卡上意外住院补贴保险金赔付的计算方法为，原告张X甲住院治疗15天（2017年4月24日至2017年5月8日），单次绝对免赔3天，则被告某保险公司应当支付的意外住院补贴保险金为600元[（15-3）*50元]。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第四十六条之规定，判决如下：
被告某保险公司于本判决生效后十日内支付原告张X甲保险金人民币10600元。
如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费70元，减半收取35元，由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费70元（户名：江苏省南通市中级人民法院；账号：46×××65；开户行：中国银行南通市濠南路支行）。
审判员　　崔小兰
二〇一七年十二月六日
书记员　　刘　敏