(2017)粤1971民初27554号 人身保险合同纠纷 一审 民事 东莞市第一人民法院 2017-12-04

原告赵XX，男，汉族，住贵州省遵义县，
委托代理人薛莹荣，系广东芳华律师事务所律师。
被告某保险公司，住所地：广东省东莞市南城区、六至十三层，统一社会信用代码：91441900981970XXXX。
法定代表人何晓东，系该公司总经理。
委托代理人罗海龙，系广东君政律师事务所律师。
委托代理人王羚，系广东君政律师事务所律师。
原告赵XX诉被告某保险公司人身保险合同纠纷一案，本院于2017年11月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告赵XX及其委托代理人薛莹荣，被告的委托代理人王羚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告保险金29910元及鉴定费2440元，共计32350元；2.判令被告承担本案的诉讼费。事实和理由：原告于2017年3月24日因不慎摔伤导致右腕部受伤，原告立即就近到东莞仁康医院治疗，经初步诊断为右桡骨远端粉碎性骨折后，医院便告知原告应到更大型医院进行治疗，于是原告便前往东莞市××街医院，经医院确诊后，原告便在厚街医院进行住院治疗，住院时间从2017年3月24日至4月2日共计9天，住院期间医生对原告进行了“右桡骨远端骨折切开复位锁定接骨板内固定术”。2017年4月2日出院，医嘱“出院后休息一年，住院期间陪护一人，出院后继续陪护一个月；出院后定期门诊复查X线片(1/2/3/5/7月），每次400元；根据门诊医师意见进行功能性锻炼及右上肢持重；骨折愈合后需要手术取出内固定物，费用6000元。”原告系东莞市××街雅发鞋样设计部职工，在职期间，东莞市××街雅发鞋样设计部向被告处投保了团体人身意外伤害险及相应附加险，被保险人为设计部的员工包括原告，保险单号为DNXXX8E0116B000023N，保险期间为一年，从2016年4月18日至2017年4月18日。然而，在原告受伤后，被告却拒绝依法依约向原告支付足额保险金。原告当庭明确诉请的保险金29910元包括：意外医疗险包括7860元（自费住院费用7781.15元+门诊费用68.81元+10元）的医疗费票据、6000元的后续治疗费以及2000元门诊费（400元/次*5次），合计15860元；意外伤害险九级伤残金额为200000元*5%=10000元，营养费3000元、交通费600元；意外住院津贴险50元/天*9天=450元。
被告辩称，一、原告诉请的保险金金额过高，计算有误。1、关于团体人身意外伤害保险项下残疾保险金的数额应为l万元。根据广东路通司法鉴定所出具的“司法鉴定意见书”显示，依据GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准鉴定原告伤残等级为九级，同时按照本保险合同所附《残疾程度与保险给付比例表》对应的给付比例，九级残疾给付比例为5%，即被告所应承担的保险金为20万元／人×5%=1万元。2、附加意外伤害医疗保险项下保险金数额应为5054.5元。根据《附加意外伤害医疗保险（2013版）条款》第五条约定，医疗费用需扣减非社保用药及其他不合保险条款约定的医疗费支出，依据原告提供的证据“东莞市社会基本医疗保险个人支付清单”，非社保用药金额为382.65元，超社保合理必要费用2244元（包括I级护理费57.6元、金属碎丁接骨板钉系统2127元、住院诊查费59.4元），扣除该等不符合保险合同约定的费用，应赔付的医疗费用保险金为5154.5元。同时按保险单约定，保险人对于每次事故的医疗费用需扣除100元免赔额，即本案事故，被告所应承担的医疗费用保险金为5054.5元。并且，超过180天期限的医疗费用即后续治疗费用不属于保险金支付范围，被告依法不承担后续治疗费的给付责任。3.对于附加意外伤害住院津贴保险项下的住院津贴金额为450元。保险合同约定的住院津贴保额为每人每天50元，原告住院共计9天，则住院津贴为450元。二、原告请求鉴定费无事实及法律依据，鉴定费不属于保险责任范围，不应由被告承担。三、原告主张的后续治疗费及2000元门诊费不属于保险合同约定的保险责任范围，且该费用未实际发生，不应支持。对于原告主张的营养费及交通费也不属于保险责任范围，保险人只按照保险合同的约定赔付相应的保险金。对于原告主张的医疗费用，需扣除非社保用药及超出社保范围的非必要费用。
本院经审理认定事实如下：
东莞市××街伊格锦鞋样设计部在被告处投保了团体人身意外伤害保险（13版）、附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）、附加意外伤害医疗保险（2013版）和附加意外伤害住院津贴保险。投保人声明及销售确认书中显示：第1条“本投保人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是加黑突出标注的、免除保险人责任的条款内容。保险公司业务人员已就本合同所涉及的所有免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果向本投保人做出了通俗的、本投保人能够理解的解释和明确说明，本投保人对其真实含义和法律后果完全理解，没有异议，特签字、盖章予以确认并申请投保。”；投保人签字（盖章）处加盖了“东莞市××街伊格锦鞋样设计部”的印章。被告于2016年3月29日出具案涉保险单，单号为ADNXXX8E0116B000023N，该保险单显示：意外医疗保障每人每次事故扣100元，保险期间自2016年4月18日0时起至2017年4月18日0时止；特别约定第2条“投保人已经收悉并仔细阅读主险和附加险条款、并对保险公司就主险和附加险伤残评定标准差异的说明和提示完全理解，对附加险条款效力大于主险条款没有异议。”；被保险人清单中第57-60为原告，保障包括意外住院津贴、意外医疗、意外伤害和法定十级伤残，保额分别为50元、20000元、200000元、包含。该保险单于2016年12月6日变更投保人名称，从东莞市××街伊格锦鞋样设计部变更为东莞市××街雅发鞋样设计部。《团体人身意外伤害保险(2013版)条款》第二部分保险责任和责任免除第十一条保险责任“本保险合同的保险期间内，被保险人遭受意外伤害，保险人按下列约定给付保险金。本保险合同所称意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。……二、残疾保险责任被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》[中保协发（2013）88号]所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。……”。《附加法定伤残鉴定标准保险(2015版)条款》第二条保险责任“在本保险合同的保险期间内，保险人依照主险合同约定应承担意外伤害残疾保险金给付责任的，对应残疾程度鉴定标准以保险单约定的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会批准发布GB/T16180-2014)或者《道路交通事故受伤人员伤残评定》(国家质量检验检疫总局发布GBXXX67-2002)为准，保险人按照本保险合同所附《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金。主险合同的残疾程度鉴定标准失效。”《残疾程度与保险金给付比例表》显示：残疾程度为九级的给付比例为5%。《附加意外伤害医疗保险(2013版)条款》第五条保险责任“在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任：―、保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担保险金给付保险责任，除另有约定外，住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第一百八十日止，门诊治疗者最长至意外伤害发生之日起第十五日止。……三、本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险合同外还可从其它保险计划（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。”，第六条责任免除“―、主险合同中列明的“责任免除”事项，也适用于本保险合同。二、下列情形或者下列费用，保险人不负任何给付保险金责任：……．（五）交通费、食宿费、生活补助费，及被保险人的误工补贴费。”，第十条释义“合理且必要的医疗费用：指意外伤害治疗期间发生的符合保单签发地政府当时适用的《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》及相关规定的医疗费用，不含以下费用：―、按规定使用某些药品、进行特殊检查和特殊治疗时，需个人先行自付一定比例的医疗费用；二、按规定转外就医需个人提高自负一定比例的医疗费用；三、基本医疗保险制度规定以外的个人自费的医疗费用。”
原告主张2017年3月24日8时左右，在厚街汴康路不小心摔跤受伤，后自己去了东莞市××街镇沙溪社区卫生服务站，开了转诊单后去了东莞仁康医院，由于保险公司说东莞仁康医院做不了保险，所以又转到东莞市××街医院。原告在东莞市××街镇沙溪社区卫生服务站产生诊查费10元，其中个人缴费4.4元；在东莞仁康医院产生治疗费136.63元，其中个人缴费68.81元；于2017年3月24日至2017年4月2日在东莞市××街医院住院治疗，产生住院费用21394.19元，其中个人缴费7781.15元。东莞市××街医院的出院小结显示：出院诊断为右桡骨远端粉碎性骨折；出院医嘱包括出院后定期门诊复查X线片(1/2/3/5/7月)，每次400元，骨折愈合后需手术取出内固定物，费用6000元。原被告于2017年7月5日共同委托广东路通司法鉴定所就原告伤残等级进行法医学评定，该鉴定所于2017年7月7日评定原告的伤残等级为9级，原告为此花费鉴定费1000元。原告于2017年7月18日委托广东路通司法鉴定所就后续治疗费用、误工期、营养期、护理期等进行法医学评定，该鉴定所于2017年7月20日评定后续治疗费9000元、误工期为伤后180日、营养期为伤后90日、护理期为伤后60日，原告为此花费鉴定费1440元。原告主张出院后的门诊费用2000元已实际发生，但是没有相应的票据。原告确认后续治疗费尚未实际发生。
本院认为，本案为人身保险合同纠纷。原、被告均确认案涉人身保险合同及投保单的真实性，故本院予以确认。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条的规定，本案投保单中的投保人已在投保确认书中盖章确认，应当认定被告作为保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务，故案涉的保险条款对原被告均产生效力。
对于原告的案涉保险金分析如下：
一、意外住院津贴：原告住院9天，按案涉保险合同约定的标准50元每天，计算为450元。
二、意外医疗：首先，就原告自费住院费用7781.15元和门诊费用73.21元（68.81元+4.4元）。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定，被告并未提交相关证据证明原告支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，因此被告以原告的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，本院不予支持。再者，就原告诉求医嘱中的2000元门诊费用。虽然原告主张已实际发生，但并未提交相应的证据佐证，故原告该诉求证据不足，本院不予支持。最后，就原告诉求的后续治疗费6000元。根据《附加意外伤害医疗保险(2013版)条款》第五条保险责任约定，案涉保险期间至2017年4月18日已届满，案涉保险事故发生在2017年3月24日，故案涉保险责任最长至意外发生之日起第一百八十日即2017年9月20日止，而原告的后续治疗费截至庭审辩论终结时尚未发生，原告该诉求不符合案涉保险合同约定，故不予支持。综上，扣除每次事故100元，被告应当向原告支付意外医疗保险金是7754.36元。
三、意外伤害（包含法定十级伤残）：原告经鉴定机构评定为九级伤残，按案涉保险合同约定九级伤残的计算比例为5%，故案涉意外伤害残疾保险金数额为200000元／人×5%=10000元。至于原告诉求的营养费和交通费，不符合案涉保险合同约定，故不予支持。
四、鉴定费：根据《中华人民共和国保险法》第六十四条的规定，原告为确定自身的伤残等级而支付的鉴定费1000元，属于为查明损失程度所支付的必要的、合理费用，且该鉴定是原被告共同委托的，因此应当由被告承担。至于原告就其后续治疗费用、误工期、营养期、护理期等进行法医学评定，则不属于该条规定的必要的、合理费用范围，故对原告要求支付1440元鉴定费的诉求，本院不予支持。
综上，被告应当向原告支付保险金合计18204.36元和鉴定费1000元。
综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，第一百四十二条的规定，判决如下：
一、限被告某保险公司在本判决发生法律效力之日起三日内向原告赵XX支付保险金18204.36元及鉴定费1000元；
驳回原告赵XX的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费304.38元（原告已预交），由原告赵XX负担124元、被告某保险公司负担180.38元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。
审判员李惠筠
二〇一七年十二月四日
书记员陈鑫涛（代）