(2018)陕0425民初234号 人身保险合同纠纷 一审 民事 礼泉县人民法院 2018-03-23

原告：刘X甲，女，汉族，住礼泉县城关镇长富路长富小区。
法定代理人：刘X乙，男，汉族，住礼泉县城关镇长富路长富小区,系刘X甲之父。
被告：某保险公司。
住所地：广州市天河区。
负责人：石XX，任该公司总经理。
委托诉讼代理人：贾XX，女，汉族，住西安市莲湖区，系中国平安财产保险股份有限公司陕西分公司员工。
原告刘X甲与被告人身保险合同纠纷一案，本院于2018年1月26日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘X甲法定代理人刘X乙、被告某保险公司委托诉讼代理人贾XX到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告刘X甲向本院提出诉讼请求：要求被告依法给付保险理赔金4215.28元。事实与理由：2017年9月5日原告法定代理人刘X乙经中介机构泛华世纪保险销售服务有限公司介绍在被告处给原告刘X甲投保了少儿意外伤害保险及健康险，保单号码为****************9462。2017年12月27日，原告刘X甲因患病在咸阳市第一人民医院初诊为阑尾管壁增厚，考虑炎症。同日，在咸阳市中心医院检查，诊断为慢性阑尾炎急性发作，肠系膜淋巴结炎，住院治疗9天，共计花费医疗费4683.64元。2018年1月5日，原告向被告申请理赔，被告于同月12日委托中国平安财产保险股份有限公司陕西分公司下发了意外险及健康险客户理赔通知书，拒绝理赔。当日，原告向被告提出异议，被告于2018年1月16日委托中国平安财产保险股份有限公司陕西分公司回复拒绝赔偿，并说明其理由。原告认为被告拒绝赔偿的理由不客观，诉至法院，要求依法判决。
被告某保险公司辩称：原告刘X甲于2017年9月5日在被告某保险公司处购买中国平安财产保险股份有限公司意外伤害保险，保险期间为2017年9月8日起至2018年9月7日止。2018年1月5日原告向被告申请保险理赔，被告以原告2017年12月27日病历显示反复腹痛三月余，属于等待期出险，且原告在购买保险时已患有该疾病，依照保险合同特别约定内容，拒绝理赔。原告已于2018年1月5日通过咸阳市城镇居民医保获赔2652.92元，即便被告向原告支付理赔款，应在扣减2652.92元后依据合同约定按照90%赔付。
原告围绕诉讼请求依法提交了证据，在庭审中进行了举证、质证，被告均表示无异议，本院予以确认并在卷佐证。
本院经审理认定事实如下：原告刘X甲法定代理人刘X乙2017年9月5日通过中介机构泛华世纪保险销售服务有限公司购买被告某保险公司意外伤害保险，投保人刘X乙，被保人刘X甲，保险期间从2017年9月8起至2018年9月7日止，保险费298元。原告刘X甲于2017年12月27日因患病在咸阳市第一人民医院门诊初诊为阑尾管壁增厚，考虑炎症，同日，原告在咸阳市中心医院诊断为慢性阑尾炎急性发作，肠系膜淋巴结炎，并住院治疗。原告于2018年1月5日出院，共计花费医疗费4683.64元，同日通过咸阳市城镇居民医疗保险赔付2652.92元，并向被告申请理赔。被告于2018年1月12日委托中国平安财产保险股份有限公司陕西分公司向原告下发了意外险及健康险客户理赔通知书，以原告申请理赔属于等待期出险，不属保险责任，不予给付保险金。原告提出异议，被告于2018年1月16日再次委托中国平安财产保险股份有限公司陕西分公司以同样的理由回复，不予给付保险金。
本院认为，原告刘X甲与被告某保险公司之间所订立的保险合同合法有效，双方应按照合同约定履行各自义务。原告诉请被告理赔保险金在保险合同期间内，于法有据，本院依法予以支持。被告某保险公司辩称的原告刘X甲的门诊病历显示其就诊时腹痛三月余，属于等待期出险，在购买合同时已经患有该疾病，不予理赔之辩解，因其未提供相关证据证明，故对其辩称理由不予采信。被告辩称的原告已在城镇居民医疗保险获赔的2652.92元应在理赔款中予以扣减，符合法律规定，本院予以采纳；其辩称依据保险合同特别约定对剩余理赔款应按照合同约定90%赔付的意见，因被告在合同中未向投保人作出明确说明，于法无据，不予采信。
综上所述，依据《中户人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：
一、由被告某保险公司在判决生效后十五日内向原告刘X甲支付保险理赔金2030.72元；
二、驳回原告的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照你《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费50元，减半收取计25元，由某保险公司负担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省咸阳市中级人民法院。
审判员　　都丽
二〇一八年三月二十三日
书记员　　杨刚