（2017）京7101民初1240号 人身保险合同纠纷 一审 民事 北京铁路运输法院 2017-12-11

原告：王XX，男，住江苏省滨海县。
委托诉讼代理人：梁XX，江苏刘义国律师事务所律师。
被告：某保险公司，住所地北京市东城区。
负责人：郭XX，总经理。
委托诉讼代理人：张XX，北京市逢时律师事务所律师。
原告王XX与被告某保险公司（以下简称某保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年9月26日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人梁XX，被告某保险公司委托诉讼代理人张XX到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告王XX向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告保险金161.36万元（其中残疾保险金150万元、意外医疗费用补偿8万元、意外住院津贴3.36万元）；2、被告承担本案诉讼费。事实和理由：2016年4月15日，原告所属北京中铁电梯工程有限公司（以下简称电梯公司）为原告在被告处投保了一份团体意外伤害险，保单号为×××，保险期限为2016年4月18日0时起至2017年4月17日24时止，该保单约定了原告发生意外伤害时应享受的保障内容（详见保险单）。2016年7月27日上午6点40分左右，原告在天津市河北区中铁国际城工地工作时不慎从三楼坠落到二楼，臀部着地，随后送往天津市第四中心医院进行抢救治疗。2016年9月21日出院，诊断为：1、胸12椎体爆裂骨折；2、骨髓损伤截瘫；3、骨盆多发骨折；4、腰1、2右侧横突骨折；5、右侧12肋骨骨折。2016年9月27日至2016年11月20日，原告两次在江苏省盐城市第一人民医院住院康复治疗，2017年2月23日，原告在盐城市第一人民医院司法鉴定所鉴定为二级伤残。事故发生后原告公司就立即通知被告，被告随后派人来现场进行了调查。2017年5月27日，原告按照被告的要求准备好各项理赔材料，被告却于2017年6月27日作出拒赔通知书，认为原告和原告公司在投保时和事故发生后未履行如实告知义务，原告属于无证作业。原告认为，原告在工地上主要从事材料搬运工作，并非电梯安装工人，不需要任何作业资质，被告拒赔没有事实和法律依据，为维护原告的合法权益，特诉至法院，请求依法支持原告的诉讼请求。
被告某保险公司辩称：对保单真实性认可，原被告之间存在保险合同关系。但认为：1、保单有附表，即被保险人名单，记载原告身份为操作员（不包括矿使用者），根据投保人和被保险人之间的约定，以及国家安全特种行业的规定，结合原告单位性质，确定原告的职业岗位为操作员，实际应为电梯安装工。且原告只提交了团体意外保险和附加意外保险条款，未提交住院补贴相关条款；2、对原告提供的劳动合同和事故报告真实性不认可，认为原告方为搬运工的事实是虚假的，工伤事故报告中描述的当时意外事件与当时客观真实情况不相符合；3、对原告提交的司法鉴定结论不认可；4、按照《保险法》第16条第4款规定，投保人故意不履行如实告知义务，保险人对合同解除前发生的保险事故，某保险公司不承担保险赔偿责任。综上，请求法院驳回原告诉讼请求。
本院经审理认定事实如下：2016年4月，电梯公司与本案被告某保险公司签订团体意外伤害保险单，投保人为电梯公司，被保险人共计140人，见《被保险人及受益人名单》，其中第七页第98项记载：姓名王XX，证件号×××，年龄48岁，性别男性，职业岗位操作员（不包括矿使用者）。保障内容为：第1组被保险人人数140人，其中：1、按照《团体意外伤害保险条款》，保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额2000000元；2、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额80000元，每次事故门、急诊限额80000元，给付比例100%；3、按照《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》，保障项目：意外住院津贴，每人保险金额54000元，每人每日津贴给付标准300元，每次最高给付津贴日数为60日，总给付日数180日。保险期间自2016年4月18日0时起至2017年4月17日24时止。
中国人民财产保险股份有限公司《团体意外伤害保险条款（2009版）》中关于人身保险残疾程度与保险金给付比例表，第二级，最高给付比例75%。
中国人民财产保险股份有限公司《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》2.1保险责任第三段载明：若被保险人因同一原因多次住院，前次出院与后次住院日期间隔未达到九十天的，则视为同一次住院。
一、电梯公司出具王XX工伤事故报告，载明：我单位职工王XX，男，身份证号×××，2016年3月1日起在我单位天津中铁国际城工地工作，从事工地搬运工的岗位。2016年7月27日早上6点40分左右，王XX在工地三楼搬运材料，途径三楼遮盖板时，遮盖板断裂导致王XX从三楼坠落到二楼，立即被送往天津市第四中心医院治疗，医院确诊为：1、胸12椎体爆裂骨折；2、骨髓损伤-截瘫；3、骨盆多发骨折；4、腰1、2右侧横突骨折；5、右侧12肋骨骨折。经单位调查研究认为，王XX是在工作中因公受伤，属于工伤事故，特此证明。某保险公司对该工伤事故报告真实性不认可，认为工伤事故报告描述的当时发生意外事件与当时的客观真实情况不相符合，但未提供相应证据予以证明。
二、原告王XX提供劳动合同，载明甲方电梯公司，乙方王XX，合同签订日期2016年3月1日，其中第四条：乙方同意根据甲方工作需要，担任搬运工岗位工作，甲方因工作需要可以调整乙方的工作岗位。被告某保险公司对该劳动合同不予认可，认为合同中描述的原告王XX是搬运工的事实是虚假的。但未提供相应证据予以证明。
三、天津市第四中心医院住院病案首页载明：入院时间为2016年7月27日8时38分，出院时间为2016年9月21日10时，出院诊断：胸12椎体爆裂骨折、脊髓损伤后遗症、骨盆多发骨折、腰1.2右侧横突骨折、右侧第12肋骨骨折。该院入院记录载明：王XX，住院号361926，入科日期2016-07-2709:04，现病史：患者2小时前不慎从高处坠落，臀部着地，即感腰背部及右髋部疼痛，无法站立行走，急来我院急诊就诊。于急诊行腹部CT提示：胸12椎体爆裂骨折，骨盆骨折，盆腔少量积液……该院手术记录载明：2016年8月2日，手术名称：椎体后路胸12椎板切除减压，骨折复位钉棒系统内固定术。
四、天津市急救中心医疗门诊收费票据载明：王XX院前抢救费220元，救护车费50元、担架费40元，共计310元；天津市第四中心医院医疗门诊收费票据载明：放射费1104元；天津市第四中心医院医疗住院收费票据载明：治疗费、西药费、检查费等共计122486.34元；江苏盐城市第一人民医院出院记录载明：王XX入院日期2016-9-27，出院日期2016-10-27。诊疗经过为：给予电动起立床站立训练、电刺激防止肌肉萎缩、关节被动活动、良肢位摆放、踏车训练、肌力训练、轮椅使用训练等综合康复训练，产生西药费、检查费、诊疗费等费用共计21297.03元。盐城市第一人民医院的另一份出院记录载明：王XX，入院日期2016年10月27日，出院日期2016年11月20日，诊疗经过同上，产生西药费、治疗费等费用共计17482.36元。该院2016年11月22日疾病诊疗证明载明：脊髓损伤（L1,C），T12椎体骨折。医嘱：继续康复训练，可视情况佩戴支具。
五、2017年2月23日，电梯公司委托盐城市第一人民医院司法鉴定所对王XX伤残等级进行鉴定。该所出具盐一医司鉴所【2017】理赔鉴字第27号关于伤残等级的司法鉴定意见书，鉴定意见为：王XX因外伤致“胸12椎体爆裂骨折；脊髓损伤”等遗有双下肢截瘫（肌力2级）已构成二级残疾（保险理赔）。被告某保险公司不认可该鉴定结论，但经本院释明举证责任后，被告某保险公司不申请对王XX伤残等级鉴定。
六、被告某保险公司出具拒赔/拒付通知书，载明：1、中铁电梯工程有限公司投保时及其员工王XX发生意外后均未履行如实告知义务，存在虚假陈述赔案事实的情形；2、事故发生时，王XX实际为电梯安装工人，并未取得相应的特种作业资质，系无证作业。依据《保险法》第二十七条，《特种设备安全法》第十四条及《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条的规定，某保险公司对本次事故不应承担保险赔偿责任。原、被告双方庭审中认可出具通知书的日期为2017年5月25日。
七、庭审中，被告某保险公司提供询问笔录一份共二页，时间为2017年6月6日，地点王XX家，询问人处空白，被询问人王XX。其中，问题1你是什么时候到的工地您属于哪个公司您的工作王XX回答为我是受伤前三个月到的河北区中铁国际城工地，我属于中铁电梯工程有限公司工人，我是跟我村老板（王兵）到电梯公司施工的，我的工作是安装电梯工作人员，平常工作是电梯到了负责安装。结尾处，以上记录仔细看过，均属事实，上述如有任何问题，均由我个人承担。被询问人签名王XX，见证人:张正玉、王正跃。原告对该询问笔录真实性及合法性不认可。认为询问人身份不能确定，笔录中记载“我的身份是电梯安装工作人员”不能说明原告自认是电梯安装工，笔录中“以上记录仔细看过，均属事实”这句话不是王XX本人所写，内容王XX并不清楚，王XX几乎是文盲，只会写自己的名字。
八、庭审中，被告某保险公司提供《附加意外伤害住院津贴保险条款》，主张原告王XX住院津贴应按照60日，每日300元标准计算，原告无意见。
上述事实有原告提供的团体意外伤害保险单及被保险人、受益人名单、团体意外伤害保险条款（2009版）、附加意外伤害医疗保险条款（2009版）、劳动合同书、工伤事故报告、司法鉴定意见书、诊断证明书、住院病历、治疗费等票据及费用清单、拒赔通知书，被告提供的询问笔录及附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）及当事人陈述等证据在案佐证。
本院认为，本案所涉团体意外伤害保险单及相关条款，不违反相关法律法规的强制性规定，本院确认有效。本案争议的焦点是本案所涉被保险人王XX的职业工种及某保险公司是否承担保险责任，现本院就上述争议阐述如下：
根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。对被告某保险公司陈述王XX实际上是电梯安装工，某保险公司也是按照电梯安装工进行承保的意见，本院认为，团体意外伤害保险被保险人及受益人名单中，王XX的职业岗位为操作员（不包括矿使用者），并未明确指明王XX的工作性质为电梯安装工，而劳动合同书载明王XX为搬运工，工伤事故报告中也记载王XX从事工地搬运工作。虽然被告某保险公司提供询问笔录用以证明王XX为电梯安装工，但经本院审查该笔录并无明确询问人，且该询问笔录问题1中王XX回答内容为“我属于中铁电梯工程有限公司工人”，而结合本案团体意外伤害保险单及劳动合同，王XX为北京中铁电梯工程有限公司员工，并非“中铁电梯工程有限公司”的员工，故该询问笔录在形式及内容均存在瑕疵，本院对其证明内容不予采信。庭审中本院对举证责任释明后，被告某保险公司并无证据证明王XX劳动合同书及电梯公司工伤事故报告是虚假的，故被告某保险公司应对举证不能承担相关的不利后果。因此，本院认定原告王XX的工作性质为搬运工。庭审中被告某保险公司不申请对原告王XX的伤残等级进行鉴定，且无相反证据证明盐城市第一人民医院司法鉴定所出具的司法鉴定意见书的不合理性，亦应承担举证不能的不利后果。
《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或给付保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。
《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。
本案中，某保险公司认为电梯公司投保时及其员工王XX在发生意外后均未履行如实告知义务，存在虚假陈述赔案事实的情形，而做出拒赔通知书。本院认为，投保人如存在未履行如实告知义务，某保险公司应当按照《中华人民共和国保险法》第十六条规定行使合同解除权，被告某保险公司未在法律规定的三十日内行使合同解除权，故被告某保险公司应当承担给付保险金的责任。
原告主张残疾保险金150万元，司法鉴定意见书鉴定意见为二级残疾，《团体意外伤害保险条款（2009版）》关于人身保险残疾程度与保险金给付比例表中，第二级，最高给付比例75%，团体意外伤害保险保险单的保障内容对意外身故、残疾给付保险金额为200万元，乘以75%等于150万元，对原告此项主张本院予以支持；对原告主张意外医疗费用补偿8万元，团体意外伤害保险保险单对保障项目意外医疗费用补偿规定每人保险金额8万元，本案中原告多次治疗的费用已经超过医疗费用补偿的标准，且该费用为补偿性质，并非实报实销，故对原告该项主张本院予以支持；对于原告主张住院津贴3.36万元，该费用为补贴性质，并非实报实销，且庭审中被告某保险公司主张住院津贴按照附加意外伤害住院津贴保险条款2.1保险责任条款规定的60日，每日300元计算的标准，原告没有意见，故本院按照60日乘以每日300元等于18000元予以认定。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条,判决如下：
一、被告某保险公司于本判决生效之日起十日内给付原告王XX残疾保险金一百五十万元、意外医疗费用补偿八万元、意外住院津贴一万八千元，以上共计一百五十九万八千元；
二、驳回原告王XX其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费九千六百六十一元，由原告王XX负担九十四元（已缴纳），被告某保险公司负担九千五百六十七元，于本判决生效之日起七日内向本院交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第四中级人民法院。
审判员　　张亚丰
二〇一七年十二月十一日
书记员　　吴小文