（2017）鄂02民终1837号 人身保险合同纠纷 二审 民事 黄石市中级人民法院 2017-12-28

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地黄石市，统一社会信用代码91420200878425XXXX。
代表人：刘城胜，总经理。
委托诉讼代理人：祝XX，湖北人本律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：梁XX，男，汉族，住阳新县，
委托诉讼代理人：饶XX，湖北群力律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人梁XX人身保险合同纠纷一案，不服黄石港区人民法院（2017）鄂0202民初1263号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月27日立案后，依法组成合议庭，对该案材料进行了阅卷、并调查和询问当事人，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1、撤销原审判决第一项，依法改判其不承担赔偿责任。2、一、二审费用由梁XX承担。事实与理由：1、超过《附加意外伤害医疗保险条款（2009）》规定的最长90日期限，医疗费不属于保险责任范围，不承担赔偿责任；2、该条款属于通用条款，险种为意外伤害保险，与机动车第三者责任险有区别；3、即使判决承担赔偿责任，在计算赔偿责任时应扣除第三人赔偿的费用。
梁XX辩称，1、保险公司不得以未向第三方主张赔偿来进行抗辩，推脱责任，应由保险公司进行赔偿。第三方在其责任范围内赔偿，只是双方进行和解，具体明目不清，无法计算；2、从保险合同的条款来看，保险公司应赔偿，其属于需要第二次手术，不能以间隔时间长短来判断能否赔偿，违背保险设立的期待利益原则，违反公序良俗，其受伤因意外事故造成，应由保险公司进行赔偿；3、保险条款没有对有关条款进行详细说明，免责条款未告知相关具体情况；4、医疗费用赔偿仍然是寿险性质。
梁XX向原审法院起诉请求：判令某保险公司立即赔付意外医疗费用补偿保险金34510.56元，并承担本案诉讼费用。
原审法院认定事实：投保人黄石安兴物流有限公司于2015年5月27日与某保险公司签订一份团体机动车驾驶人员意外伤害保险合同，梁XX为该保险的被保险人及受益人，该保险的保障项目为：意外身故、残疾给付，每人保险金额350000元；意外医疗费用补偿，每人保险金额70000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。保险期间从2015年5月28日起至2016年5月27日止。保险费为46500.93元。合同签订后，双方均按约履行了合同义务。2016年3月10日凌晨3点半左右，案外人涂克发驾驶无号牌正三轮摩托车由西塞向上窑方向行驶，行至黄石大道一门路段时与从右至左横过道路的梁XX发生碰撞，造成梁XX受伤，经交警部门认定，涂克发承担此次交通事故的主要责任，梁XX承担此次事故的次要责任。梁XX受伤后住院治疗花费医疗费99773.6元，出院后经鉴定伤残等级程度为九级。梁XX在事故发生后向某保险公司申请赔偿，因某保险公司拒绝赔偿，于2016年7月4日向原审法院提起诉讼，要求某保险公司赔偿医疗费及残疾赔偿金。经原审法院主持调解于2016年12月15日作出（2016）鄂0202民初1205号民事调解书，某保险公司赔偿梁XX医疗费19385元、残疾赔偿金70000元，共计89385元。该款已赔付到位。因梁XX受伤害后需要做颅骨修补手术，梁XX遂于2017年1月9日在黄石市中心医院进行颅骨修补术，住院治疗17天于2017年1月26日出院，该次住院花费医疗费43138.2元。
原审法院认为，投保人黄石安兴物流有限公司与某保险公司签订的团体意外伤害保险合同系双方真实意思表示，内容没有违反法律、行政法规效力性、禁止性规定，是合法有效的。梁XX作为该份保险合同的被保险人，享有保险合同确定的保险利益。对于某保险公司是否应当履行给付保险金的义务。根据保险合同的约定，合同保障的项目为意外身故、残疾给付，每人给付的保险金额为350000元。因梁XX属意外受伤，符合保险合同约定的赔付标准。某保险公司认为根据其提供的团体意外伤害保险条款（2009版）的约定，“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗费，自保险期间届满次日起结算，以15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出险之日止，最长以90日为限。”故某保险公司承担医疗费赔偿责任的期间从2016年5月27日届满之日起最长延长90天，而梁XX主张的医疗费发生时间为2017年1月9日至1月26日，已超出某保险公司承担保险责任的最长期间。虽然某保险公司提供的保险条款约定了保险责任的赔偿时间范围，但某保险公司在庭审中对被保险人“在保险期间届满仍在住院治疗的”的定义未作出合理的解释，某保险公司也未提供证据证明在订立保险合同时向投保人明确说明了该保险条款，且该条款从文字内容来看，其适用范围应指在保险期间住院治疗至保险期间届满还未出院的。而梁XX此次住院治疗是在保险期间届满后发生的，不符合该条款约定的情形，某保险公司以此条款来抗辩没有事实依据，不予支持。因此，某保险公司应当按照保险合同的约定对梁XX进行赔付。由于投保人在保险事故发生后及时的通知了某保险公司，故某保险公司应按保险合同的约定全额赔付。故按合同约定计算，某保险公司因此次梁XX住院治疗应赔偿的保险金为43138.2元×80%－100元=34410.56元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条第七款、第十七条、第四十二条之规定，判决：一、某保险公司于本判决生效后五日内支付梁XX保险金34410.56元；二、驳回梁XX的其他诉讼请求。
二审中，双方当事人均未提交新证据。本院经审理查明，原审判决认定事实属实。
本院认为,本案争议的焦点为：1、保险合同期满90天后，被保险人需要继续治疗，保险公司是否进行赔付；2、第三人赔偿费用应否扣除。针对焦点一，根据《中华人民共和国保险法》第十条：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司”和第十四条：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，双方签订的保险合同有效，梁XX享有保险合同确定的保险利益。虽然双方签订的《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》2.1.（2）款载明：“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院（释义见4.3）治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限”。但该保险条款为格式条款，属于限制保险公司责任的条款，并且对被保险人（投保人）的权利加以限制，依据《中华人民共和国合同法》第三十九条规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。”和《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”某保险公司未提供证据证明其已对该条款提请投保人注意并告知说明。依照公平原则，某保险公司所称第二次治疗时间超过保险条款规定的期满后九十天，不予赔付的上诉理由不能成立，本院不予支持，故某保险公司应按照合同约定进行赔付。
针对焦点二，《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”因黄石安兴物流公司投保的是人身保险，损失补偿原则不适用于人身保险，被保险人或受益人可重复受偿。交通事故发生后，梁XX虽已从第三者获得一定赔偿，但该赔偿是依据梁XX与该侵权人之间发生的侵权法律关系而获得的侵权赔偿。梁XX要求某保险公司赔偿保险金，是依据双方签订的保险合同产生的合同法律关系获得的赔偿。故某保险公司提出的只赔偿第三者没有承担的费用的上理由不能成立，本院不予支持，某保险公司应按照合同约定予以赔偿。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费662元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　严云峰
审判员　　童　威
审判员　　曹晓燕
二〇一七年十二月二十八日
书记员彭娇娥