（2017）鄂03民终2519号 人身保险合同纠纷 二审 民事 十堰市中级人民法院 2017-11-15

上诉人（原审被告）甲保险公司。住所地：湖北省十堰市。
代表人：罗保林，系该单位经理。
被上诉人（原审原告）黄X，男，汉族，住湖北省丹江口市。
上诉人因与被上诉人黄X人身保险合同纠纷一案，不服湖北省十堰市茅箭区人民法院（2016）鄂0302民初3514号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月6日立案后，依法组成合议庭。合议庭经阅卷调查认为事实已核对清楚，决定不开庭审理。本案现已审理终结。
上诉人人保茅箭顾家岗营业部向本院上诉请求：1、撤销原审判决，改判驳回被上诉人黄X的诉讼请求；2、上诉费由被上诉人黄X负担。事实和理由：1、原判决认定事实错误。被上诉人黄X所受损伤并非合同双方约定的团体意外伤害保险中的保险责任范围。上诉人甲保险公司是否承担保险责任应依据2009年版团体意外伤害保险条款第2.1.2载明的保险责任范围和《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》中列明的伤残程度，被上诉人黄X因交通事故导致双上肢近端肌力约4级并不在本合同约定的伤残程度之中，不属于保险赔付范围。一审法院未采纳保险合同中关于保险责任的约定，认定错误。2、“附加意外伤害医疗保险”是伴随“团体意外伤害保险”而使用，被上诉人黄X所受损伤不属于主险赔付范围，附加险亦不应赔付。3、上诉人人保十堰茅箭顾家岗营业部已经依照（2015）十仲裁字031号裁决书将105000元支付给被上诉人黄X。虽然该裁决书被撤销，但撤销的理由是被上诉人黄X在仲裁时将上诉人名称列举错误，裁决书并不存在程序违法和实体上的不公正。
被上诉人黄X在法定期间内未提交答辩状。
被上诉人黄X向一审法院起诉请求：1.判令甲保险公司向黄X赔付保险金65000元；2.甲保险公司承担本案的全部诉讼费用。
一审法院认定：2011年10月27日，十堰兆泰工贸公司为黄X在甲保险公司处投保团体意外伤害保险，保险金额每人15万元；附加意外伤害医疗保险，每人保险金额2万元，门急诊500元，医疗费用免赔额100元，医疗费用给付比例80﹪。2011年11月17日，黄X驾车被他人撞伤，花费医疗费并遗留四级伤残。黄X向十堰市仲裁委申请仲裁。2015年5月13日，仲裁委裁决甲保险公司支付黄X保险金105000元，甲保险公司支已实际支付。黄X不服，申请撤销该裁决，十堰市中级人民法院已撤销该裁决。黄X主张甲保险公司支付剩余保险金65000元。
一审法院认为：十堰兆泰工贸公司以黄X等员工为被保险人，在甲保险公司处投保团体意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险，并已交纳了相应的保险费，甲保险公司亦同意承保，并向十堰兆泰工贸公司出具了相应的保险单，双方之间已形成保险合同关系，该保险合同系双方当事人真实意思表示，亦不违反法律规定，其保险合同关系合法、有效，双方当事人应当按照合同约定履行各自的义务。黄X在保险期间发生意外伤害事故，身体受到伤害所产生的费用，甲保险公司理应在合同约定的保险责任限额范围内予以理赔。甲保险公司提出“被告已按保险合同约定履行完毕，仲裁裁决不存在其他程序上及实体上的瑕疵”的抗辩理由，与事实不符，不予采纳。经生效法律文书确认黄X产生医疗费180220.99元、住院伙食补助费2535元、营养费4500元、误工费40456元、后续医疗费12000元、护理费19686.7元、残疾赔偿金291760元、法医鉴定费3300元、交通费676元、精神抚慰金15000元，共计损失570134.69元。综上，黄X的剩余损失65000元，甲保险公司在团体意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险17万元内予以赔付。一审法院依据《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第十四条、第十六条第七款、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款规定，判决：甲保险公司自本判决生效后十日内向黄X赔付保险金65000元。诉讼费425元，由甲保险公司负担。
二审中当事人未提交新证据。根据当事人在一审陈述及一审庭审认定证据，本院对一审法院查明认定的事实予以确认。
本院认为，根据上诉人甲保险公司的上诉理由本案的争议焦点为：一、被上诉人黄X所受伤害是否属于团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险的保险责任范围；二、十堰仲裁委（2015）十仲裁字031号裁决书是否对双方有约束力。针对上述焦点，本院评议如下：第一，十堰兆泰工贸有限公司为黄X所投保的团体意外伤害保险及附加团体意外伤害医疗保险，保险条款中关于保险责任的约定明显缩小了保险人的赔偿范围、减轻保险人的赔偿责任，属于《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定的“免除保险人责任”的条款，上诉人对此负有提示及说明义务。上诉人甲保险公司无证据证明向投保人送达了保险条款并明确保险责任范围，故本院对于其据此主张不负赔偿责任的理由不予采信。黄X在驾驶中被他人撞伤应该属于通常意义上的“意外伤害”，甲保险公司应当在团体意外伤害保险及附加团体意外伤害医疗保险责任范围内承担保险责任。第二，双方因保险纠纷发生争议后申请仲裁，十堰仲裁委虽作出了裁决书，但该裁决已被人民法院依法裁定撤销，对双方已无约束力。黄X因意外受伤而产生的伤残赔偿金及医疗费远大于十堰兆泰工贸有限公司为黄X所投保的团体意外伤害保险及附加团体意外伤害医疗保险金额，甲保险公司应予以赔付，扣除已经支付的105000元，尚应支付65000元。
综上所述，上诉人人保十堰茅箭顾家岗营业部的上诉请求不能成立；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1425元，由上诉人甲保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　向斌
审判员　　熊品
审判员　　刘煜
二〇一七年十一月十五日
书记员沈雯婷