（2017）黔2725民初2665号 人身保险合同纠纷 一审 民事 瓮安县人民法院 2017-07-30

当事人的基本情况及案件审理经过
原告贵州建工集团第五建筑工程有限公司，住所地贵州省贵阳市南明区-13号鸿通城A区8楼，统一社会信用代码9152000021440XXXX。
法定代表人叶春，系该公司董事长。
委托代理人王朝贵，系贵州省瓮安县中心法律服务所法律服务工作者，代理权限为特别授权。
委托代理人张仕刚，系贵州省瓮安县中心法律服务所法律服务工作者，代理权限为特别授权。
被告某保险公司，住所地贵州省黔南布依族苗族自治州瓮安县、十一号商铺，统一社会信用代码91522725090322XXXX。
法定代表人蒋泰恒，系该公司经理。
委托代理人刘成勇，系该公司理赔部诉讼岗工作人员，代理权限为特别授权。
本院于2017年7月7日立案受理原告贵州建工集团第五建筑工程有限公司诉被告某保险公司人身保险合同纠纷一案，依法适用简易程序由审判员余家静于2017年7月17日公开开庭进行了审理，原告贵州建工集团第五建筑工程有限公司的委托代理人王朝贵与被告某保险公司的委托代理人刘成勇均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
当事人的诉辩内容
原告贵州建工集团第五建筑工程有限公司的诉讼请求：1、请求法院判令被告在保险赔偿范围内立即支付原告代为垫赔因李某受到意外伤害的赔偿金42000元、医疗费22461.96元，合计64461.96元；2、本案诉讼费由被告方承担。
被告答辩意见：对李某受到意外伤害的事实无异议，但是对李某的身份不认可，李某受到意外伤害是在签订劳务合同之前，对原告主张李某系2016年4月开始在原告公司做工的事实亦不认可，故不认可李某是原、被告之间的保险合同的被保险人，故李某受伤的损失不在被告的承保范围内。原告诉称李某构成十级伤残，但被告对该鉴定意见的鉴定标准不认可，与保险合同约定的鉴定标准不符。对李某的医疗费，应按保险合同约定进行计算，须先扣除非医保用药（丙类）的费用，若未能区分甲、乙、丙类，则按医疗总金额的10扣除，再按保险合同约定免赔200元，再按保险范围内产生的医疗费用的80%进行医疗保险金的赔付。综上，被告对李某的各项损失，应该是完全免除赔偿责任的。
审理查明的事实
经审理查明：原告于2016年4月21日,原告就瓮安县麒龙城市广场工程在被告处投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，并投保了附加意外伤害医疗保险，保险限额分别为80万元和8万元，保险期间自2016年4月27日至2017年7月26日止，约定被保险人数为30人；原告在2016年4月27日前交纳了全部保险费48000元，保险合同成立并生效。李某系在原告瓮安县麒龙城市广场工程工地做工的工人，实际于2016年4月3日开始到该工地做工，后于2016年5月13日与原告签订书面劳动合同；李某在2016年5月8日做工时，右手中指不慎被重物砸伤，后即到贵阳医学院附属南华医院进行住院治疗，于2016年6月9日治愈出院，共花费医疗费用22461.96元。原告方已于2016年5月8日将李某受伤的事故向被告报案，被告未对李某受伤的事故进行现场勘验。2016年7月8日经黔南州人民医院法医司法所鉴定：被鉴定人李某因重物砸伤致右手中指完全离断伤，右中指部分缺失，构成劳动能力伤残十级，误工期评定为60-90日，护理期评定为30-90日，营养期评定为30-60日。2016年8月26日，原告与李某签订《协议书》，确定由原告一次性赔偿原告伤残赔偿金、护理费、营养费、康复费及停工留薪期工资等所有费用一共人民币48000元，李某收到该赔偿款后向原告出具收据为凭。后原告向被告索赔，被告以李某进行伤残鉴定的鉴定标准不符双方保险合同约定等理由拒赔，遂原告诉至本院，要求前述所请。
本院确认上述事实，有原告提供的《劳务用工合同》、《工资表》、《保险单》、《病历》、《医疗清单》、《疾病证明书》、《医疗发票》、《法医司法鉴定意见书》、《协议书》、《收据》以及被告提供的《保单抄件》、《保险条款》在卷为凭，并经双方开庭质证和本院审查，可以确认。
判决理由和结果
本院认为：原、被告之间签订人身保险合同，系双方真实意思表示，保险合同依法成立并生效，原告已经履行了交纳保险费的合同义务，被告自2016年4月27日起至2017年7月26日期间应履行保险责任。原告方的工人李某于2016年4月3日起开始在其工地做工，于2016年5月8日做工时右手中指被重物砸伤，李某受伤在原、被告保险合同期间内，被告应承担赔偿责任；虽被告主张李某实际签订《劳务用工合同》的时间（2016年5月13日）系在受伤之后，故不愿意承担赔偿责任，但原告提供的2016年4月、5月的《工资表》中，均有李某的工资记录，故本院对李某实际于2016年4月开始在原告处做工的事实予以采信；且原、被告双方并未在保险合同中约定被保险人必须与原告签订书面《劳务用工合同》，故对被告基于此理由拒绝赔偿的主张本院不予采纳。
关于原告诉请的金额是否合理的问题，李某经住院治疗花费医疗费用共计22461.96元，未超过原、被告保险合同约定的意外伤害医疗保险限额8万元，原告要求被告全额赔偿，被告则主张只能在医疗费用总金额扣除10%的基础上（10%用以折抵非医保用药费用），再扣除200元后，按80%的比例进行赔偿，被告的该项主张为免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，被告应当在原告投保时对该免责条款的内容对原告进行提示，但被告并未举证证明其已就该免责条款内容对原告方进行提示和明确的说明，故该免责格式条款本院不予采纳，本院对原告主张的医疗费用予以支持。
关于原告主张的意外伤害的赔偿金48000元的问题，被告主张李某进行伤残鉴定的鉴定标准不符合双方合同约定《伤残评定标准》，对李某的伤残等级不予认可，原告认为李某的伤残鉴定系合法的，其基于该合法的鉴定结论对李某受伤进行赔偿，且在与李某协商的过程中，实际赔偿金额比应赔偿金额少，对此被告应全额赔偿原告。被告方对伤残评定标准的问题并未对原告履行提示义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，被告应当在原告投保时对该免责条款的内容对原告进行提示，但被告并未举证证明其已就该免责条款内容对原告方进行提示和明确的说明，故该免责格式条款本院不予采纳；李某受伤后进行伤残评定，系在有合法鉴定资质的鉴定机构进行的，故对其鉴定结论本院依法予以认定，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，计算李某受伤的各项损失如下：
残疾赔偿金：以2016年全省城镇居民人均可支配收入26742.62元/年为计算标准，26742.62元/年×20年×0.1=53485.24元。
误工费：李某受伤其误工期评定为60-90日，本院酌情折中按75日计算，以2015年贵州省建筑业平均工资标准47665元计算，47665元/年÷365天×75天=9794元。
护理费：李某受伤其护理期评定为30-90日，本院酌情折中按60日计算，以2015年贵州省居民服务、修理和其他服务业工资标准37339元/年计算，37339元/年÷365天×60天=6138元。
住院伙食补助费：李某受伤住院32天，按每天100元计算，32天×100元/天=3200元。
营养费：李某受伤其营养期评定为30-60日，本院酌情按每天30元计算，并按李某住院天数32天计算营养费，30元/天×32天=960元。
以上各项费用合计73577.24元，原告已与李某达成和解协议，赔偿李某各项费用共计48000元且已向李某支付该款，未超出以上各项费用的总额，亦未超过保险限额，故原告现要求被告赔偿48000元的理由充分，本院予以支持。另李某住院治疗花费医疗费用共计22461.96元，该费用系原告支付，故被告亦应赔偿原告。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十七条和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下：
限被告某保险公司于本判决生效后五日内赔偿原告贵州建工集团第五建筑工程有限公司因李贤利受伤的各项费用共计人民币64461.96元。
案件受理费1410元，减半收取705元，由被告某保险公司承担。
权利义务告知
若义务人未按本判决指定的期限履行义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条和最高人民法院《关于执行程序中计算迟延履行期间的债务利息适用法律若干问题的解释》的规定另行支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，还应在上诉期满后的七日内通过本院向贵州省黔南布依族苗族自治州中级人民法院预交上诉费（按不服判决部分的金额交纳），上诉于贵州省黔南布依族苗族自治州中级人民法院，逾期本判决则发生法律效力。
如义务人未按本判决指定的期限履行义务，权利人可在履行期限届满后两年内向法院申请执行。
审判员　　余家静
二〇一七年七月三十一日
书记员　　毛佳怡