（2017）川民再319号 人身保险合同纠纷 再审 民事 四川省高级人民法院 2017-08-23

再审申请人（一审被告、二审上诉人）：某保险公司，住所地四川省攀枝花市东区.财智中心。
负责人：谢XX，经理。
委托诉讼代理人：叶XX，女，中国平安财产保险股份有限公司四川分公司工作人员。
委托诉讼代理人：蒋XX，四川君合律师事务所律师。
被申请人（一审原告、二审被上诉人）：方XX，男，汉族，住四川省会东县。
委托诉讼代理人：陈XX（方XX之妻），女，汉族，住四川省会东县。
再审申请人因与被申请人方XX人身保险合同纠纷一案，不服四川省攀枝花市中级人民法院（2016）川04民终41号民事判决，向本院申请再审。本院于2016年12月19日作出（2016）川民申3118号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，开庭审理了本案，再审申请人某保险公司的委托代理人蒋XX，被申请人方XX及其委托代理人陈XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司申请再审称，本案有新证据足以推翻原判决，原审适用法律有误，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第一项、第六项的规定，请求再审撤销原判，改判驳回方XX的诉讼请求。事实和理由：一、本案有新证据足以推翻原判：2016年2月24日，攀枝花市中级人民法院作出(2016)川04民终41号民事判决。2016年3月18日，四川求实司法鉴定所就方XX的伤病关系进行审查，作出了川求实鉴(2016)文审字第1827号法医学文证审查意见书，该鉴定审查意见为：伤者方XX本身患有高血压病，在工作时劳动过程中导致血压升高，致脑血管破裂、脑出血，其脑出血的主要原因是其自身疾病，劳动是其发病的诱因，其诱因参与度为20％一30％。川求实鉴(2016)文审字第1827号法医学文证审查意见书于二审判决之后产生，属于新证据。该审查意见书科学分析了方XX的伤病关系，表明方XX虽临床诊断左侧丘脑出血破入脑室、双下肺感染；外在表现症状右侧肢体偏瘫，但方XX上述症状并非单独由2014年7月1日从钢架上摔下这一因素直接导致，而是从钢架上摔下与其自身疾病共同作用导致方XX的伤害后果。根据《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》、《团体建筑施工人员团体意外伤害保险条款》，保险责任是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因使身体受到的伤害。由此可知，导致“意外伤害”事故发生的客观事件，必须符合“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四个特征，同时该客观事件“直接且单独”造成伤害后果。某保险公司在一、二审中均提出方XX“右侧偏瘫”的后果不符合保险合同约定，不属于保险责任范围，但一、二审均以某保险公司的辩解无事实和法律依据为由不予支持。川求实鉴(2016)文审字第1827号法医学文证审查意见书作为新证据，足以推翻原判。二、二审判决适用法律确有错误：原审在适用举证规则及证据认定上存在明显错误。1.方XX未能举证证明丘脑出血系意外伤害导致的结果，但一、二审却以某保险公司的辩解无事实及法律依据为由，采信方XX的主张。本案所涉《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》、《团体建筑施工人员团体意外伤害保险条款》约定，保险责任是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因使身体受到的伤害。该保险条款内容约定清晰明了，不存在歧义，且依合同条款约定，保险金申请人在申请保险金时应提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。意外伤害保险所承保的风险是意外伤害，被保险人或受益人向保险人主张给付保险金，需要就权利产生的要件事实，即意外伤害的存在、伤残或死亡等损害后果及意外伤害与损害后果之间的因果关系承担举证责任。虽方XX称其于2014年7月1日在四川中宇建设工程有限公司（以下简称中宇建设公司）的工地摔倒，后经医疗机构诊断为左侧脑丘出血。但方XX的数次病历均无外伤史，且方XX的摔倒与左侧脑丘出血之间的因果关系如何，方XX未予证明。某保险公司已提供相关医学资料，证明脑出血的发病先兆症状包括感到头昏，出现昏迷。方XX应当就其伤害后果属于保险责任继续举证，如其举证不能，将承担不利后果。原审判决却将举证责任分配至某保险公司，显然适用举证规则错误。2.方XX虽经凉山定音司法鉴定中心鉴定伤残等级三级，但该鉴定仅仅依据被申请人左侧丘脑出血破入脑室这一病情诊断结论所作，而无方XX左侧丘脑出血破入脑室与摔倒之间的因果关系分析认定，该鉴定结论明显依据不足，缺乏科学性，不能作为定案依据。
被申请人方XX辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回某保险公司的再审申请，维持原判。
一审原告方XX向一审法院起诉请求：判令某保险公司向方XX支付残疾保险赔偿金30万元、医疗保险赔偿金3万元，合计33万元；并承担本案的全部诉讼费用。
一审法院认定事实：方XX就职于中宇建设公司。2014年4月9日，中宇建设公司与某保险公司签订《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》约定，某保险公司根据《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》、《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》对中宇建设公司承建的四川会东大梁矿业有限公司66万t/a采选工程的建筑工程项目施工人员人身意外身故、残疾给付及意外医疗费用补偿保险（意外身故、残疾给付保险金额为每人300000元，附加医疗费用补偿保险金额为每人30000元）。保险期间：从2014年4月10日零时起至2014年9月9日二十四时止。中宇建设公司按约定缴纳了保险费。2014年7月1日17时许，方XX在该工程所属尾矿管线土建与安装工程W1—W12之间的管道吊装工作时从钢架上摔下，造成头部受伤。方XX先后经会东县人民医院、攀枝花市中心医院治疗，诊断为左侧丘脑出血破入脑室、双下肺感染。方XX的伤情经凉山定音司法鉴定中心（2014）临鉴字第2570号《司法鉴定意见书》鉴定为伤残等级三级（按《人身保险伤残评定标准》）。方XX产生医疗费108414.9元、交通费280元、鉴定费700元。该事故发生后，方XX向某保险公司申请理赔，但某保险公司以“脑出血属于疾病范畴”为由拒赔。
另查明，方XX的医疗费用，医保已报销81000元。
一审法院认为，中宇建设公司与某保险公司签订《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》时，双方意思表示真实，内容不违反国家现行法律、法规的规定，合法有效。保险合同签订后，中宇建设公司依约定支付了保险费用；方XX在保险期限内发生事故造成残疾，某保险公司依法应当按约定支付相应的保险金。《建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》笫五条约定保险人按《人身保险伤残评定标准》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。方XX的伤情经凉山定音司法鉴定中心（2014）临鉴字第2570号《司法鉴定意见书》鉴定为伤残等级三级，故某保险公司应支付方XX的残疾保险保险金为240000元（300000元X80％）。方XX关于某保险公司应赔付给其残疾保险保险金300000元的诉讼请求的合法部分，予以支持。方XX的医疗费用已经医保报销的81000元，依法也应当扣除。因此，方XX关于某保险公司应赔付给其附加意外医疗费用补偿保险金108414.9元的诉讼请求的合法部分，予以支持。方XX主张其产生了住院期间护理费5940元、住院伙食补助费1620元、交通费280元、营养费1620元、误工费15750元，根椐《建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》第八条（三）项约定，属于“保险人不负给付保险金责仼”范围，不予支持。某保险公司的辩解，无事实和法律依据，不予支持。一审法院判决：一、某保险公司于本判决生效后十日内一次性支付给方XX残疾保险保险金24万元，支付附加意外医疗费用补偿保险金27414.9元，支付鉴定费用700元，合计268114.9元；二、驳回方XX的其他诉讼请求。案件受理费6250元，由某保险公司承担。
某保险公司不服一审判决，上诉请求撤销原判，依法改判。事实和理由：一审认定事实和适用法律均存在错误，导致判决结果错误。方XX左侧丘脑出血属于疾病范畴，不符合某保险公司与中宇建设公司之间的保险合同关于意外伤害的约定；方XX未能举证证明造成丘脑出血系意外伤害导致的结果，属于举证不能；司法鉴定缺乏科学性，其结论不能作为证据使用。
二审法院认定事实与一审法院认定事实一致。
二审法院认为，关于某保险公司提出的方XX左侧丘脑出血属于疾病范畴，方XX未能举证证明造成丘脑出血系意外伤害导致的结果，司法鉴定缺乏科学性的上诉理由。《司法鉴定意见书》第四项的分析说明，根据病史材料和法医临床学检查所见结合案情，说明方XX在施工中从钢架上摔下受伤，造成左侧丘脑出血破入脑室，导致右侧肢体瘫痪。《司法鉴定意见书》系方XX的妻子向鉴定机构提出申请，鉴定机构依法作出的，某保险公司现无证明方XX系突发脑溢血摔下受伤的证据，也无其他足以反驳的证据推翻该鉴定意见。某保险公司的上诉理由不能成立。二审法院判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1741元，由平安保险攀枝花
公司负担。
再审庭审中，再审申请人某保险公司提交了四川求实司法鉴定所于2016年3月18日出具的川求实鉴[2016]文审字第1827号法医学文证审查意见书。其中载明“五、审查意见伤者方XX本身患有高血压病，在工作时劳动过程中导致血压升高，致脑血管破裂、脑出血，其脑出血的主要原因是其自身疾病，劳动是其发病的诱因，其诱因参与度为20%-30%”。拟证明方XX所受伤害是由其自身疾病和意外事故共同导致，不属于案涉保险合同约定的保险责任范围，故某保险公司不应承担本案保险责任。被申请人方XX对该鉴定意见的真实性、关联性提出异议。本院认证认为，本案双方当事人对方XX在工作期间从施工钢架上摔下造成头部受伤的基本事实均不持异议。川求实鉴[2016]文审字第1827号法医学文证审查意见书是鉴定机构根据另案诉讼当事人中国人民财产保险股份有限公司攀枝花分公司单方提供的方XX在会东县和攀枝花市相关医院的就诊病历资料复印件所作出，且该法医学文证审查意见书仅根据送审的病历材料并结合方XX就诊时系中年人、血压高于正常血压、头面部无明显外伤痕迹等情况，继而作出方XX脑出血的主要原因是其自身原因所致的审查意见，其依据不充分，结论缺乏科学性，本院不予采信。
本院再审审理查明的事实，与原一、二审审理查明的事实一致，本院予以确认。
本院再审认为，根据本案双方当事人再审诉辩主张及理由，本案再审争议的焦点是：方XX所受伤害是否属于某保险公司保险理赔的范围。本案中，中宇建设公司与某保险公司签订的《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》是双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的规定，合法有效。保险合同签订后，投保人中宇建设公司按照约定履行了支付保险费用的义务，方XX作为该保险合同被保险人在保险期限内发生从施工钢架上摔下造成头部受伤的意外伤害事故并致身体残疾，属于该保险合同第五条“在保险期间内，被保险人在指定的施工区域和生活区域（施工区域和生活区域以承保时投保人提供的施工合同和（或）施工图杨说明为准）内从事建筑施工与建筑施工相关的工作因遭受意外伤害事故导致身故、伤残或者医疗费用支出的，保险人依照下列约定支付保险金……”约定的保险责任范围，因此，某保险公司应当按约定支付相应的保险金。原审判决对此认定正确，应予维持。某保险公司提出的本案方XX所受伤害主要是由其自身疾病造成，该公司不应承担保险责任及原审适用法律错误等申请再审理由，并无事实依据，不能成立，本院不予支持。
综上，二审判决认定事实清楚，适用法律正确，某保险公司申请再审的理由均不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
维持四川省攀枝花市中级人民法院（2016）川04民终41号民事判决。
本判决为终审判决。
审判长　夏　喜
审判员　廖　新
审判员　甘海涛
二〇一七年八月二十三日
书记员　刘琴容