（2016）皖11民终350号 人身保险合同纠纷 二审 民事 滁州市中级人民法院 2016-03-18

上诉人(原审原告)：王XX。
委托代理人：李XX，安徽知秋律师事务所律师。
被上诉人(原审被告)：某保险公司，住所地安徽省滁州市。
负责人：吕XX，该支公司总经理。
委托代理人：黄XX，系该公司员工。
上诉人王XX因人身保险合同纠纷一案，不服安徽省全椒县人民法院作出的（2015）全民二初字第00517号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2016年3月14日公开开庭审理了本案。上诉人王XX的委托代理人李XX，被上诉人的委托代理人黄XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：2014年11月24日，安徽太禾林业开发有限公司为包括王XX在内的公司员工，在某保险公司处投保了意外伤害险（主险）、法定十级伤残险、意外医疗险（附加险），保险期间自2014年11月25日至2015年11月25日止，保险金额分别为10万元、10万元、2万元。投保单上免赔设定为，意外医疗：每人每次事故免赔100元后按80%给付。保险单黑色加粗字体载明，保险公司提示：请仔细阅读保险条款…，视同已经对条款内容完全理解并无异议；投保人声明：本人已知悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解。安徽太禾林业有限公司盖章确认。
《中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险（2013版）条款》载明，第十一条保险责任：二、××赔偿责任：被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保发【2013】88号）所列××之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项××所对应的给付比例给付××保险金。如被保险人的××程度不在《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付××保险金责任（以黑体字标注）。《中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款》载明，第二条保险责任:在本保险合同的保险期间内，保险人依照主险合同约定应承担意外伤害××保险金给付责任的，对应××程度鉴定标准以保险单约定的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病××等级》或者《道路交通事故受伤人员伤残评定》为准，保险人按照本保险合同所附《××程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付××保险金。比例表九级给付比例为5%。《中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险（2013版）条款》第五条保险责任：一、保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保险单约定免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。二、若被保险人除本保险合同外还可从其他保险计划获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。
2015年6月25日19时40分许，乐庆国驾驶四轮电动车行驶至全椒县石沛镇大季村高井组一拐弯处时，不慎翻入路边的农田中，造成坐在副驾驶室的王XX受伤。王XX当天入全椒县人民医院住院治疗至7月7日出院，支付医疗费18682.20元。2015年10月28日，安徽同德司法鉴定所接受王XX的委托，作出司法鉴定意见书，鉴定意见：王XX右上肢丧失功能25%以上，属九级伤残；后续医疗费约8000元；误工期以自受伤之日起至伤残评定前一日止、护理期以伤后90日、营养期以伤后90日为宜。王XX支付鉴定费3250元。王XX遂诉至法院，要求某保险公司在保险限额内向其支付22万元。
原审法院认为：保险单是当事人双方真实意思表示，对合同当事人具有法律约束力。被保险人在保险期间发生保险事故，某保险公司应当按照合同约定和法律规定予以赔付。
意外伤害险××保险责任，根据条款约定，意外伤害致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列××之一的方能赔偿，如被保险人的××程度不在所附该标准之列，保险人不承担给付××保险金责任。安徽太禾林业开发有限公司投保时某保险公司已在投保单上对免除责任条款进行提示，上述免责条款也以黑体字形式进行标注，故该条款对被保险人王XX产生效力，因王XX伤情不在《人身保险伤残评定标准》所列××项目之内，故某保险公司此险内不予赔偿符合合同约定。
法定十级伤残保险责任，根据条款约定以《道路交通事故受伤人员伤残评定》为准，某保险公司在保额内按照《××程度与保险金给付比例表》对应的给付比例给付保险金。王XX经安徽同德司法鉴定所依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准鉴定，构成九级伤残，对照该表某保险公司应给付××保险金5000元（10万元×5%）。另，《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。王XX支付的鉴定费3250元某保险公司应予承担。
意外医疗险保险责任约定，每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%在保险金额内给付,王XX已付住院医疗费用18682.20元、后续治疗费8000元，合计26682.20元，按约定计算为21265.76元，大于保险金额，故在保险金额内赔偿2万元。
综上，某保险公司应支付28250元，对王XX诉讼请求超出部分，不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决：一、被告某保险公司于本判决生效之日起十日内在法定十级伤残险、意外医疗险内赔付原告王XX保险金28250元；二、驳回原告王XX其他诉讼请求。案件受理费4600元，减半收取2300元，由原告王XX负担2005元，被告某保险公司负担295元。
王XX上诉称：《人身保险伤残评定标准》、《××程度与保险金给付比例表》均为格式条款，某保险公司未尽到提示告知义务，为无效条款。请求撤销原审判决，改判某保险公司在意外伤害险范围内赔偿其2万元。
某保险公司的委托代理人在庭审中答辩称：其已对赔偿标准及免责条款向安徽太禾林业开发有限公司履行了提示和明确说明义务。王XX的伤残等级并未达到双方在保险条款中约定的人身保险伤残范围，故不应赔偿。原审法院认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。
双方当事人所举证其他证据与原审相同，相对方质证意见同于原审。
本院二审查明的事实与原审一致，对原审查明的事实予以确认。
综合双方当事人的诉辩意见，本院确定本案二审的争议焦点是：某保险公司是否应当在团体人身意外伤害保险中赔偿王XX2万元。
本院认为：安徽太禾林业开发有限公司为王XX在某保险公司投保了团体人身意外伤害保险，两公司签订了保险合同，该合同是双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的禁止性规定，合法有效，双方均应按照合同约定履行各自的义务。安徽太禾林业开发有限公司为王XX投保的团体人身意外伤害险的保险限额是10万元。该保险条款载明：与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。本案中，王XX的伤残经鉴定为九级，某保险公司对原审判决其按九级标准支付××保险金亦未提出异议，可以认定某保险公司认可王XX的伤情构成九级伤残。王XX上诉主张，某保险公司应当在团体人身意外伤害保险中,赔付王XX2万元。本院审查认为，按保险条款约定，九级伤残应当得到2万元（100000元×20%）保险金，对王XX的上诉请求，本院予以支持。某保险公司辩称，应当按保险条款中约定的人身保险伤残范围确定伤残等级，但与事实不符，本院不予支持。
综上，原审法院认定事实清楚，但部分判项不当，本院依法予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、维持(2015)全民二初字第00517号民事判决第一项，即“驳回原告王XX的其他诉讼请求”；
二、变更(2015)全民二初字第00517号民事判决第二项“被告某保险公司于本判决生效之日起十日内在法定十级伤残险、意外医疗险内赔付原告王XX保险金28250元”为“被告某保险公司于本判决生效之日起十日内，赔付原告王XX48250元”。
一审案件受理费按原判执行；二审案件受理费300元，由被上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　陶继航
代理审判员　　王娟娟
代理审判员　　王　铖
二〇一六年三月十八日
书　记　员　　朱婧靓