（2016）皖11民终359号 人身保险合同纠纷 二审 民事 滁州市中级人民法院 2016-03-17

上诉人（原审原告）：陶XX。
委托代理人：陈X，安徽陈X律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地安徽省滁州市。
负责人：吕XX，该公司总经理。
委托代理人：黄XX，系该公司员工。
上诉人因人身保险合同纠纷一案，不服安徽省天长市人民法院于2015年11月18日作出的(2015)天民二初字第00778号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2016年3月2日公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司的委托代理人黄XX，被上诉人陶XX的委托代理人陈X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：2014年6月30日，安徽金达机械有限公司（以下简称金达公司）为陶XX等员工在某保险公司投保了团体人身意外伤害保险附加法定伤残鉴定标准保险和意外伤害医疗保险。其中陶XX（被保险人）作为三类职业人员意外医疗保额为50000元、意外伤害保额20万元、法定十级伤残保额20万元，保险单注明意外医疗保障为每人每次事故扣除100元免赔额后按80%比例给付，保险期间为2014年7月1日至2015年7月1日。金达公司在投保单中投保人声明栏盖章，声明内容为“本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，并已取得被保险人或其法定监护人同意，申请投保。”2015年3月21日，陶XX在工作中摔倒受伤，经天长市人民医院诊断伤情为“左股骨颈骨折”，住院治疗26天，花费医药费24398.27元。另外，疾病诊断证明书建议二次手术费用8000元。庭审中，陶XX和某保险公司对陶XX的伤情构成九级伤残无异议。
原审另查明：团体人身意外伤害保险条款第十一条保险责任规定：“被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发88号）所列××之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额或该项××所对应的给付比例给付××保险金。…如被保险人的××程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付××保险金责任。”其中，“如被保险人的××程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付××保险金责任。”以黑体字标注。该保险条款所附《人身保险伤残评定标准》对人体神经系统等8个系统的结构和精神功能的损伤进行了分类和分级，其中第7项“神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能”中不包含陶XX的伤情。
附加法定伤残鉴定标准保险条款第二条保险责任规定：“在本保险合同的保险期间内，保险人依照主险合同约定应承担意外伤害××保险金给付责任的，对应××程度鉴定标准以保险单约定的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（中华人民共和国国家标准化管理委员会批准发布2006年10号GB∕T16180-2006）或者《道路交通事故受伤人员伤残评定》（国家质量检验检疫总局发布GBXXX67-2002）为准，保险人按照本保险合同所附《××程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付××保险金”。该条款中《××程度与保险金给付比例表》约定××程度为九级的给付比例为5%。庭审中，陶XX和太平洋保险公司对陶XX伤情构成法定九级伤残无异议。
原审法院认为：金达公司与某保险公司的保险合同关系合法有效，某保险公司对陶XX发生保险事故无异议，应当按照保险合同约定支付相应的保险金。一、团体人身意外伤害保险部分，因陶XX伤情不在保险条款所附《人身保险伤残评定标准》范围内，保险条款第二条约定“如被保险人的××程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付××保险金责任”，且太平洋保险公司已就该条款履行了提示和明确说明义务，故按该条约定，太平洋保险公司不负有支付该险种××保险金的义务。二、附加法定伤残鉴定标准保险部分，该险种条款第二条虽约定“保险人依照主险合同约定应承担意外伤害××保险金给付责任的”才支付××程度对应比例的法定伤残保险金，但该条款未以醒目字体予以提示，且限制了被保险人的权利，应当按照通常理解，即被保险人达到法定伤残等级即应当支付相应比例的保险金。双方均认可陶XX伤情构成九级法定伤残，根据保险条款约定，应当支付法定伤残保险金10000元（200000×5%）。三、附加意外伤害医疗保险部分，某保险公司对陶XX的医疗费24398.27元和二次手续费8000元无异议，同意扣除100元免赔额后按80%比例赔付保险金，经计算，太平洋保险公司应当支付医疗费用保险金25838.6元〔（24398.27+8000-100）×80%〕。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条，《中华人民共和国合同法》第四十条之规定，判决：一、被告某保险公司于本判决生效之日起五日内支付原告陶XX保险金35838.60元。
二、驳回原告陶XX其他诉讼请求。案件受理费1696元，减半收取848元，由原告陶XX承担448元，由被告某保险公司承担400元。
陶XX上诉称：原审庭审中，某保险公司已经认可陶XX的伤情构成九级伤残，但原审法院却认为陶XX的伤情在“团体人身意外伤害保险（2013版）条款”中不构成伤残，显然违背了双方关于伤残等级当庭达成的合意，直接导致陶XX减少了在“团体人身意外伤害保险（2013版）条款”中应获得的保险赔款40000元。综上，原审判决错误，请求撤销原判，改判某保险公司在一审判决金额35838.60元的基础上再赔偿陶XX团体人身意外保险金40000元。
某保险公司在庭审中辩称：某保险公司与金达公司签订团体人身意外保险时，已对赔偿标准及免责条款履行了提示和明确说明义务。陶XX的伤残等级并未达到双方在保险条款中约定的人身保险伤残范围，故不应赔偿。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
双方当事人所举证据与原审相同，相对方的质证意见也同于原审。
本院二审查明的案件事实与原审一致，对原审查明的事实予以确认。
综合双方当事人的诉辩意见，本院确定本案二审的争议焦点是：某保险公司是否应当在团体人身意外伤害保险中赔偿陶XX40000元保险金。
本院认为：陶XX所在的金达公司为其在滁州市太平洋保险公司投保了团体人身意外伤害保险，双方签订了保险合同，该合同是双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效。双方均应按照合同约定履行各自的义务。金达公司为陶XX投保的团体人身意外伤害险的保险限额是200000元，该保险合同约定：与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。一审庭审中，某保险公司认可陶XX的伤情构成九级伤残，即某保险公司应当在团体人身意外伤害保险中赔付陶XX40000元（200000元×20%）保险金。某保险公司辩称按照合同约定其不应承担赔偿责任，但该约定属格式条款，且严重损害了被保险人的利益，应为无效约定。综上，陶XX上诉有理，本院予以支持。原审法院认定事实基本清楚，但认为陶XX的伤情不在《人身保险伤残评定标准》之列，从而不予赔偿的观点不当，本院对此予以纠正。
综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、撤销(2015)天民二初字第00778号民事判决第一项，即驳回原告陶XX其他诉讼请求；
二、变更(2015)天民二初字第00778号民事判决第二项“被告某保险公司于本判决生效之日起五日内支付原告陶XX保险金35838.60元”为“被告某保险公司于本判决生效之日起五日内支付原告陶XX保险金75839元”。
一审案件受理费1696元，减半收取848元；二审案件受理费800元；合计1648元，由被上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　陶继航
代理审判员　　王　铖
代理审判员　　王娟娟
二〇一六年三月十七日
书　记　员　　潘　洁