（2015）益法民二终字第93号 人身保险合同纠纷 二审 民事 益阳市中级人民法院 2015-06-01

上诉人（原审被告）某保险公司。
负责人李德生，该公司经理。
委托代理人熊新前，该公司职工，代理权限为特别授权。
委托代理人李亮，湖南理定明律师事务所律师，代理权限为一般代理。
被上诉人（原审原告）王XX。
委托代理人陈石平，安化县腾飞法律服务所法律工作者，代理权限为特别授权。
上诉人因与被上诉人王XX人身保险合同纠纷一案，不服湖南省安化县人民法院（2014）安法民二初字第470号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭，于2015年5月21日公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托代理人李亮、被上诉人王XX的委托代理人陈石平到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原审法院认定：原告于2014年5月21日在被告处为其配偶廖柳元购买“吉祥如意无忧激活卡”，卡号为144352379658，已于2014年5月21日激活，生效时间为2014年5月22日，保险期限为2014年5月22日至2015年5月21日。保险卡记载，保险费为100元，意外伤害保险金额为100000元，意外医疗保险金额为10000元。随卡附有《中华吉祥如意无忧激活卡说明书》（以下简称说明书）一份，说明书特别提示中载明：2、保险金额的确定，本公司将按照本保险卡约定的保险金额，与被保险人出险时实际从事工作的职业类别设定系数的乘积作为被保险人实际保险金额来计算……。保险卡基本内容与产品介绍（含特别提示）、保险条款在同一页面即说明书中，在特别提示部份，采用了和其他部份一致的字体，无区别于其他部份的特别标识。
2014年8月19日8时许，被保险人廖柳元在自家三楼未下楼吃饭，电话无人接听，家属破门进入房中后发现其仰卧在地，呼之不应，心跳、呼吸均已停止。原告发现后向被告报案，被告委托益阳市萸江司法鉴定所对死者廖柳元死亡原因进行检验，检验意见为因未进行尸体解剖，无法检查组织器官并取组织脏器进行病理检查，单凭尸表检验，不能确定真正的死亡原因。
被保险人廖柳元在投保时未确定受益人。廖柳元与本案原告王XX系夫妻关系，原告夫妇有儿子廖往、女儿廖芳、廖琼，除此之外，廖柳元无其他继承人。在审理过程中，廖柳元儿女均已放弃继承，并已提供书面承诺。
原审法院认为：原、被告对双方存在的保险合同关系均无异议，本院予以确认。故本案的焦点为：廖柳元之死是否属意外伤害的理赔范围；保险金额是否应按职业类别所对应的比例计算。
一、本案保险事故是否应属意外伤害险的理赔范围。本案原告已提供证据证实被保险人廖柳元在毫无预兆的情况下死亡，且被告所提供的证据也能体现这一客观事实。在审理过程中，被告辩称经尸表检验不能确定廖柳元死亡的真正原因，原告不同意进行尸体解剖，被告对是否进行尸体解剖虽然征求了死者家属的意见，但未向其说明相关法律后果，且尸体解剖并非保险事故赔偿的必经程序，现廖柳元已土葬，已不能查明廖柳元死亡的真正原因。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人……反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”。按照举证规则，投保人或受益人需举证证实发生了保险事故，保险公司主张不予赔付，应就存在免责事由进行举证证明。在本案中被告未提供任何证据证明廖柳元死亡的保险事故属于中华联合财产保险股份有限公司中华吉祥如意无忧激活卡适用条款《个人人身意外伤害保险条款》第六条规定的责任免除的十种情形。故被告对廖柳元的死亡理赔不能免责，应在人身意外伤害险的理赔范围承担民事责任。
二、被告主张对保险金额的确定应根据职业类别系数按40%的比例进行理赔。根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国共和国保险法﹥》若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除、免赔额、免赔率比例赔付或给付免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款合同的“免除保险人责任的条款”。本案说明书投保提示中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时，应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力；本案中，按比例赔付内容采用一般字体载明，无投保人签字，不能证明被告以书面或口头形式对该条款的真实含义和法律后果对投保人进行了明确说明，且被告对此方面未提供任何证据证实，故说明书中对关于保险金额确定应按职业类别对应计算的相关条款对投保人不产生效力，对被告按照40%系数支付保险金的答辩主张，本院不予以支持。对原告所主张的意外医疗费10000元，被告认为死者廖柳元没有进行医疗抢救，不存在医疗费赔付的答辩理由成立，故对意外医疗费10000元的保险金赔付请求本院不予以支持。根据《中华人民共和国保险法》第四十二条规定，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照根据继承法的规定履行给付保险金的义务，故被告应向原告给付相应的保险金。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第四十二条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国共和国保险法﹥》若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决被告某保险公司向原告王XX支付保险金100000元；二、驳回原告王XX的其他诉讼请求。案件受理费2500元，减半收取1250元，由被告某保险公司承担1150元，由原告王XX承担100元。
上诉人诉称
某保险公司不服一审判决，向本院提起上诉称，原审判决认定事实不清，适用法律错误，王XX提供的证据不能认定廖柳元死于意外事故，原审对举证责任认定适用法律错误，请求二审法院撤销原判，依法改判。
王XX答辩称，原审法院认定事实清楚，程序合法，适用法律正确，廖柳元的死亡属于意外事故，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
二审中，某保险公司提供了江南派出所2015年1月10日说明一份，证明原来写的证明因重大误解书写的，内容不属实，廖柳元死因不明。
王XX质证认为，该证据不属于二审期间的新证据，此说明也没有证明不排除廖柳元系意外死亡。对证明目的有异议。
本院认证认为，该说明不排除廖柳元死亡系意外死亡，同意王XX的质证意见，不予采信。
二审查明的事实与原审查明的基本事实一致，本院予以确认。
本院认为，王XX在某保险公司于2014年5月21日为其配偶廖柳元购买的“吉祥如意无忧激活卡”是双方真实意思表示，人身保险合同关系成立。被保险人廖柳元在保险期间内发生意外伤害事故致死，属于理赔范围，某保险公司应予赔偿。本案中，某保险公司上诉提出原审法院认定事实不清，适用法律错误，王XX提供的证据不能认定廖柳元死于意外事故及原审举证责任所认定错误等问题。因为意外伤害：“指以外来的、突发的，非本意的，非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。2014年8月19日8时许，在廖柳元家属破门进入廖柳元房中后发现其仰卧在地，呼之不应，心跳呼吸均停止，且没有证据证实其系他杀和疾病死亡。应认定廖柳元的死亡是突发的，非本意的意外死亡。原审认定事实，适用法律均无不当。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的有关规定，王XX举证证实发生了保险事故，廖柳元死亡属于意外事故，某保险公司主张不赔偿，应就存在免责事由进行举证证明，但某保险公司无任何证据证明廖柳元死亡的保险事故属于吉祥如意无忧激活卡中的责任免除情形，对廖柳元的死亡理赔上诉人不能免责，应在人身意外伤害险的理赔范围内承担的民事赔偿责任。某保险公司的上诉理由不能成立，本院不予采信。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，处理恰当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2500元，由某保险公司承担。
本判决为终审判决。
审判长夏立群
审判员徐学庆
审判员彭青
二〇一五年六月一日
书记员肖锦云