（2016）鄂05民终727号 人身保险合同纠纷 二审 民事 宜昌市中级人民法院 2016-04-25

上诉人（原审被告）某保险公司。住所地：武汉市江岸区。
负责人王涛，该公司经理。
委托代理人邓兴旺，湖北斯洋律师事务所律师。一般授权代理。
被上诉人（原审原告）宜昌楚汉益华科技发展有限公司。住所地：远安县。
法定代表人王军，该公司经理。
委托代理人徐世宏，该公司员工。特别授权代理。
上诉人因与被上诉人宜昌楚汉益华科技发展有限公司（以下简称益华公司）人身保险合同纠纷一案，不服湖北省远安县人民法院（2015）鄂远安民初字第937号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年3月7日立案受理后，依法组成由审判员李淑一担任审判长，审判员胡建华、李建敏参加的合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
一审原告诉称
原审判决认定，2014年6月27日，益华公司向某保险公司投保雇主责任险，并签订PZXXX1442010000000150号《保险单》，约定被保险人益华公司所聘用的员工在受雇过程中，从事相关业务工作遭受意外或者患职业病，所致伤、残或死亡的事故后，由某保险公司依法承担赔偿责任。保险限额为每人伤亡保险600000元，每人医疗费保险50000元。保险期限为2014年6月28日至2015年6月27日。合同中特别条款约定按照社会基本医疗保险用药及赔偿标准核定医疗费。医疗费每次事故免赔200元或损失金额的10%，以高者为准。2014年12月1日，宜昌楚汉益华商贸有限公司变更为宜昌楚汉益华科技发展有限公司。2014年12月9日，在益华公司工作的职工陈宗顺（1954年9月18日出生）在井下作业时发生工伤事故并受伤。2014年12月9日-2015年2月8日在远安县中医医院住院治愈出院。为此，益华公司支付医疗费27464.01元。2015年10月21日，孝感精诚法医司法鉴定所鉴定陈宗顺为九级伤残，休息期为180日，需一人护理，后期取内固定治疗费预计15000元。一审审理过程中，双方就医疗费是否为社会基本医疗保险用药及后期治疗费达成协议，某保险公司对益华公司支付的医疗费27464.01元核减10%后，同后期治疗费15000元一起再核减10%，即按35745.80元予以赔偿。双方当事人同意参照湖北省交通事故赔偿标准确定陈宗顺的工资、护理费及误工费等。2015年10月25日，益华公司同陈宗顺达成赔偿协议，由益华公司赔偿陈宗顺损失191272.01元。益华公司因向某保险公司主张理赔未成，双方引起诉争。益华公司请求判令某保险公司向其支付赔偿金191272.01元。
原审判决认定上述事实的证据有：《营业执照》、《组织机构代码》、《工商变更登记表》、《保险单》、《劳动合同》、陈宗顺的《身份证》、《远安中医医院检查报告单》、《出院记录》、《诊断证明书》、《医疗费收据》、孝感精诚法医司法鉴定所《鉴定意见书》、《鉴定费收据》、《和解协议书》、《工资表》以及双方当事人在原审庭审中的陈述等。
原审法院认为，宜昌楚汉益华商贸有限公司与某保险公司签订的雇主责任险保险合同合法有效，双方均应当按照合同约定履行。宜昌楚汉益华商贸有限公司经工商登记变更为宜昌楚汉益华科技发展有限公司（即“益华公司”）后，益华公司职工陈宗顺在保险期间内受伤，益华公司有权依照保险合同约定向某保险公司主张权利。益华公司同陈宗顺就赔偿事宜达成的和解协议因某保险公司未参与，该协议对某保险公司不具有约束力，某保险公司只能依据保险合同的约定进行赔偿。双方在保险合同中约定保险责任为依法应当承担的医疗费和经济赔偿责任，故依据《中华人民共和国侵权责任法》规定的有关项目均应是保险公司所应当承担的赔偿责任。故对双方当事人在审理中达成的协议予以确认。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，陈宗顺于2015年10月21日确定伤残等级时已年满61周岁，故残疾赔偿金应当按照19年计算，故残疾赔偿金为94437.6元（24852元／年X19年X20%），误工费为19890元（110.5元／天X180天），护理费为14166元（78.7元／天X180天），住院伙食补助费为915元（15元／天X61天），交通费酌情确定为200元。基于上述理由，原审法院遂依照《中华人民共和国保险法》第二十三条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条之规定，判决：一、某保险公司赔偿益华公司保险金166854.4元（其中，医疗费及后期治疗费35745.8元、残疾赔偿金94437.6元、误工费19890元、护理费14166元、住院伙食补助费为915元、交通费200元、鉴定费1500元）。限判决生效后三日内履行。二、驳回益华公司的其他诉讼请求。一审案件受理费减半收取2063元，由某保险公司负担。
上诉人诉称
某保险公司不服原审法院的上述判决，向本院提起上诉称：1、依据益华公司提交的证据证实，益华公司与陈宗顺之间系劳动关系，陈宗顺因工受伤，无论益华公司如何赔偿陈宗顺的损失，均不能约束某保险公司。2、某保险公司与益华公司之间系保险合同关系，其只能依据双方签订的合同进行赔偿。原审未考虑双方合同约定因素，属于认定事实不清，适用法律错误。请求二审人民法院依法撤销原审判决第一项中的误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费的判决并改判，并由益华公司承担二审案件受理费。
被上诉人益华公司答辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，实体处理恰当。请求二审人民法院依法驳回上诉，维持原判。
在二审中，双方当事人均未向本院提交新证据。
本院经审理查明，原审判决认定的事实属实。
本院同时查明，《雇主责任保险条款（1999版）》第十条第一款第（三）项约定，医疗费用，保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）及非自费药费部分。但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤员工均应在县级以上医院或政府有关部门或承保公司指定的医院就诊。
本院认为，宜昌楚汉益华商贸有限公司与某保险公司签订的《雇主责任保险（1999版）保险单》意思表示真实，内容符合法律法规规定，属有效合同。宜昌楚汉益华商贸有限公司经工商登记变更为益华公司后，其权利义务依法由益华公司享有并承担。在本案诉讼过程中，某保险公司对益华公司员工陈宗顺因工受伤并经鉴定为九级伤残的事实无异议，本院予以确认。陈宗顺在伤愈后，经与益华公司协商，双方达成《和解协议》，由益华公司赔偿陈宗顺经济损失191272.01元（伤残赔偿金99408元、误工费30000元、护理费14400元、住院伙食补助费1200元、后期治疗费15000元、医药费27464.01元、鉴定费1500元、精神损害抚慰金2000元、交通费300元）。因某保险公司未参与益华公司和陈宗顺的调解，上述《和解协议》对某保险公司没有约束力。但在本案诉讼过程中，某保险公司与益华公司对陈宗顺的伤残经济损失均同意按照人身损害赔偿标准计算。经本院审查，原审法院在依约扣除某保险公司免赔金额后确认对陈宗顺因工伤残损失166854.40元（伤残赔偿金、医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费及鉴定费）的计算符合法律规定，本院予以确认。但根据某保险公司与益华公司签订《雇主责任保险条款（1999版）》第十条第一款第（三）项约定，原审判决确认益华公司向陈宗顺赔偿的护理费14166元、住院伙食补助费915元、交通费200元（共计15281元）属于双方合同约定某保险公司免赔范围。因此，某保险公司上诉要求对此予以改判的理由能成立，本院予以支持。扣除某保险公司免赔金额15281元后，某保险公司尚应向益华公司支付保险赔偿金151673.40元（166854.40元-15281元）。
综上所述，原审判决对部分事实认定不清，致使对本案实体处理不当，本院予以纠正。经合议庭评议决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销湖北省远安县人民法院（2015）鄂远安民初字第937号民事判决。
二、某保险公司在收到本判决书后10日内向宜昌楚汉益华科技发展有限公司支付保险赔偿金151673.40元。
三、驳回宜昌楚汉益华科技发展有限公司的其他诉讼请求。
一审案件受理费2063元（宜昌楚汉益华科技发展有限公司已预交），由宜昌楚汉益华科技发展有限公司负担263元，某保险公司负担1800元。二审案件受理费4216元（某保险公司已预交），由宜昌楚汉益华科技发展有限公司负担426元，某保险公司负担3800元。
本判决为终审判决。
审判长李淑一
审判员胡建华
审判员李建敏
二〇一六年四月二十五日
书记员冀琦芳