（2016）甘0702民初5786号 人身保险合同纠纷 一审 民事 张掖市甘州区人民法院 2016-09-06

原告：张掖市鸿鑫元钢结构工程有限责任公司
统一社会信用代码：91620702396079XXXX
法定代表人：鲁X，系该公司经理。
地址：张掖市甘州区（金张掖钢材市场向东200米北侧）
委托诉讼代理人：张X，系甘素峰和律师事务所律师。
被告：某保险公司
法定代表人：王XX，系该公司经理。
地址：张掖市甘州区。
委托诉讼代理人：牛X，系该公司理赔部员工。
原告张掖市鸿鑫元钢结构工程有限责任公司与被告某保险公司人身保险合同纠纷一案，本院于2016年6月14日立案受理。依法由审判员陆军适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张掖市鸿鑫元钢结构工程有限责任公司委托诉讼代理人张X及被告某保险公司委托诉讼代理人牛X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告张掖市鸿鑫元钢结构工程有限责任公司向本院提出诉讼请求：1.要求被告支付保险理赔款85935.15元；2.要求被告承担本案一切诉讼费用。事实和理由：2014年10月23日，原、被告签订《团体意外伤害保险合同》，保险单号为PEXXX01462220000000209，约定意外身故、伤残给付，每人保险金额为200000元；意外医疗费用补偿，每人保险金额为20000元。合同期限为2014年10月25日至2015年10月24日。合同签订后，原告按约定支付保险费9120元。2014年10月30日上午8时30分许，被保险人朱常宏在原告处上班期间，不慎致伤右手，被送往医院救治。案发后，被告支付保险理赔款51304.15元，但被保险人朱常宏伤势经甘肃张证司法医学鉴定为九级伤残，被告应当支付赔偿金137239.3元。现被告只支付了51304.15元尚有85935.15元未支付。2016年4月13日，原告与被保险人朱常宏达成保险理赔权转让协议。被保险人朱常宏同意将团体意外伤害保险的理赔请求权转让给原告。现原告提起诉讼，要求被告支付赔偿款85935.15元。
被告某保险公司辩称：原告诉称2014年10月23日，原、被告签订团体意外伤害保险合同，保险单号为PEXXX01462220000000209，被保险人朱常宏在原告处上班期间不慎致伤右手的事实均属实。但在朱常宏受伤后，我公司已按保险合同的约定，足额将保险金51304.15元赔付受害人。故请求法院依法驳回原告的诉讼请求。
本院经审理认定事实如下：2014年10月23日，原告张掖市鸿鑫元钢结构工程有限责任公司，在被告某保险公司处购买了团体意外伤害保险一份，并由被告给原告出具团体意外伤害保险单一份，该保险单载明保险期为2014年10月25日零时起至2015年10月24日10：24时止，被保险人为12人，其中原告工作人员朱常宏亦为被保险人。该保险单还载明：按照《团体意外伤害保险条款》，意外身故、伤残给付每人保险金额200000元，按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，意外医疗费用补偿，每次事故免赔额100元。给付比例80%。同时被告一并将2009版《团体意外伤害保险条款》作为保单附件送于原告。该条款2.1.2残疾保险责任约定，在保险期内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。为此，原告支付保险金9120元。2014年10月30日8时30分许，被告工作人员被保险人朱常宏在上班期内，不慎致伤右手，住院治疗花医疗费19200元，其伤势经甘肃张证司法医学鉴定所甘张证（2015）法临鉴字第439号意见书认定，被保险人伤势构成九级伤残。后被告在医疗费保险限额内偿付原告医药费11304.15元。在伤残保险限额内赔付原告损失40000元，合计51304.15元。2016年4月13日，原告与被保险人朱常宏达成保险理赔权转让协议一份，约定，被保险人朱常宏自愿将上述团体意外伤害保险的理赔请求权转让给原告，保险公司理赔所得款项的所有权归原告所有，该合同还对其他事宜进行了约定。对上述事实原、被告双方均无异议。且原、被告对原告提交的证明上述事实的以下证据亦无异议：
1.原告提交的团体意外伤害保险单一份，被保险人名单一份，2009版团体意外伤害保险条款一份，交纳保险费的票据一份;
2.原告提交的法医鉴定意见书复印件一份，鉴定费票据一份；
3.原告提交的甘州区碱滩镇碱滩村委会证明一份、朱常宏父亲朱天华、母亲刘莲香、妻子吴银萍身份证复印件各一份及朱常宏本人的身份证、户口本复印件各一份；
4.原告提交的保险理赔权转让协议一份、被告出具保险理赔计算书两份。
本案双方当事人争议的焦点是：被告某保险公司是否按照保险合同的约定足额向原告张掖市鸿鑫元钢结构工程有限公司支付了保险金本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。原告张掖市鸿鑫元钢结构工程有限公司于2014年10月23日在被告某保险公司处购买的团体意外伤害保险，并由被告给原告出具了团体意外伤害保险单一份。原、被告形成保险合同法律关系，且其保险权利义务系双方当事人的真实意思表示，亦不违反法律法规的禁止性规定，系有效合同。双方当事人均应按合同约定履行自己的义务。被保险人朱常宏发生的意外伤害在保险合同规定的保险期内，被告应当按照保险合同的约定，赔偿被保险人的损失。根据保险合同的约定，被告应当赔偿被保险人的项目为意外身故、伤残赔偿和医疗费赔偿。首先意外身故、伤残赔偿，应按照原告收到的被告在保险单后所附的2009版《团体意外伤害保险条款》计算，现原告伤势为九级伤残，根据该保险条款七级伤残以上方可赔偿。但根据2013年6月8日，中国保险行业协会，中国法学会联合发布的人身保险伤残评定标准的规定，九级伤残给付保险金的比例应为20%。即赔偿的伤残保险金应为保险金额的20%，现被告按照2009版团体意外伤害保险条款2.1.2伤残保险责任的规定，参照上述人身保险伤残评定标准被告应支付被保险人伤残保险金40000元（200000元*20%），且该赔偿标准未损害被保险人的利益。其次医疗费的赔偿按照合同约定应为15280元【（19200元-100元）*80%】，现被告实际赔偿原告医疗费11304.15元，被告还应当赔付原告医疗费3975.85元。第三原告主张的伤残保险金的给付范围应当包括误工费、护理费、伤残赔偿金、被抚养人生活费、法医鉴定费、精神抚慰金、交通费、医疗费保险金应包括医疗费、营养费，住院伙食补助费、后续治疗费等事实，因与双方签订的保险合同的约定相悖，本院不予采信。第四原告主张保险人和投保人之间就保险条款（理赔方式）的理解发生争议时，应当作出不利于保险人的解释，而原告提供的保险单及所附的保险条款，就理赔计算方式及范围非常明确，并无歧义，故对原告的上述主张本院亦不予采信。最后原告主张被告就理赔计算方式及免除责任条款未尽到告知义务的事实，在本案中并不涉及被告免除责任条款的告知义务的事实及争议，关于合同主要条款理赔计算方式，在原告提供的保单中就保障内容中已用加黑、加粗的方式予以提醒，且理赔计算方式是意外伤害保险中最主要的内容，是否交纳保险，交纳保险的目的，都要求被保险人或投保人首先应了解和掌握出现意外伤害时利益应得到的补偿收益多少，故对原告的上述主张，本院亦不予采信。综上，被告已按照保险合同的约定足额向原告支付了意外身故、伤残保险金40000元，按保险合同约定被告还应当支付原告医疗费保险金15280元，现被告实际赔偿原告医疗费11304.15元，被告还应当赔付原告医疗费3975.85元。
综上所述，原告张掖市鸿鑫元钢结构工程有限责任公司要求被告某保险公司赔付保险金85935.15元，部分予以支持，被告除已支付原告的保险金51304.15元外，还应当赔付原告医疗费3975.85元。依据《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第十七条、第三十条《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、被告某保险公司于本判决生效后十日内偿付原告张掖市鸿鑫元钢结构工程有限责任公司保险金3975.85元
二、驳回原告张掖市鸿鑫元钢结构工程有限责任公司的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费974元（已减半收取），由原告张掖市鸿鑫元钢结构工程有限责任公司负担900元，被告某保险公司负担74元。被告负担的受理费由被告直接给付原告，本院不再退还原告受理费74元。
如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。
审判员　陆　军
二〇一六年九月六日
书记员　马皓捷