（2016）川18民终862号 人身保险合同纠纷 二审 民事 雅安市中级人民法院 2016-09-19

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：四川省雅安市雨城区。
负责人：黄X,该公司总经理。
委托诉讼代理人（特别授权）：刘婕，四川同兴律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：李XX，男，生于1964年1月2日，住四川省芦山县。
委托诉讼代理人（特别授权）：唐智斌，雅安市雨城区青江法律服务所法律工作者。
上诉人某保险公司因与被上诉人李XX人身保险合同纠纷一案，不服四川省雅安市雨城区人民法院（2016）川1802民初512号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年7月26日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
上诉人某保险公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回李XX的全部诉讼请求，并由李XX承担诉讼费用。事实和理由：1、一审未准予对李XX的伤残进行重新鉴定，导致不能认定李XX的伤情是否符合保险合同约定的赔付范围。2、李XX的伤残不属于保险合同约定的伤残项目，《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》2.1.2条以及《给付表一》不属于保险责任免除条款。3、一审认定李XX因工受伤的证据不足。
被上诉人李XX辩称，上诉人对李XX伤残进行重新鉴定的理由不充足，一审判决正确，请求维持原判。
被上诉人李XX向一审法院起诉请求：判令某保险公司给付李XX保险金168528.10元。
一审法院认定事实：雅安市市政建设工程有限公司承包四川省龙洞电站引水隧洞、调压室、压力管道及尾水系统工程后，向某保险公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险，某保险公司于2013年11月10日签发了保险单，该保险单记载的主要内容是：（一）投保人为刘雅东（系雅安市市政建设工程有限公司法定代表人）；（二）建筑施工信息工程名称：四川省龙洞水电站工程施工地址：四川省甘孜州康定县，计费方式：按建筑工程项目总造价，工程造价：28886737元；（三）保障内容1、按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额600000元，每次意外伤害限额600000元；2、按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》保障项目：意外医疗补偿每人保险金额60000元；（四）保险期间自2013年11月20日零时起至2015年12月1日二十四时止；（五）保险单上设置有“特别约定”条款，其中载明以下与本案争议有关的内容：伤残按四川省工伤管理规定执行；保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成保险合同所附《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。前述《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》所列伤残等级为1-7级，最高给付比例为100%-10%。
李XX于2015年3月5日与雅安市市政建设工程有限公司签订《劳务协议书》，在雅安市市政建设工程有限公司承包的龙洞电站工地务工，月工资4200元。同年6月17日，李XX在工地拆卸架管时意外摔伤，送往甘孜州人民医院住院治疗诊断为：第7颈椎左侧椎板及右侧横突骨折，头皮挫裂伤。同月20日，李XX转院至天全中医院住院继续治疗，2015年8月24日出院，花费医疗费14447元，医嘱休息4个月。李XX伤愈后委托雅安雅正司法鉴定中心按工伤标准进行伤残等级鉴定，李XX伤残等级鉴定为X级伤残。此后，李XX向某保险公司申请保险赔付未果提起诉讼。
一审法院认为，李XX与雅安市市政建设工程有限公司签订《劳务协议书》后在该公司承包的龙洞水电站工地务工，系案涉保险合同之被保险人，其有权要求某保险公司按照保险合同约定支付保险赔偿金。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中的免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”依据以上法律及司法解释规定，本案中涉及的按比例赔付保险金的条款系免责条款，某保险公司应向投保人进行提示和明确说明义务，否则该条款对李XX不产生效力。审理中李XX主张某保险公司未履行提示说明义务，某保险公司亦无证据证明其履行了这一义务，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”的规定，某保险公司应对此承担举证不能的法律后果。一审法院确认某保险公司未对合同中涉及的免责条款进行提示和明确说明，故相应的免责条款对李XX不产生效力。鉴于保险合同中涉及按比例赔付的条款及比例表对李XX不产生效力，李XX则有权按照合同约定的保险金额主张权利。依保险单特别约定条款中“伤残按四川省工伤管理规定执行。”的约定，李XX工伤保险待遇为：一次性工伤医疗补助和伤残就业补助金52731.2元（统筹地区上年度职工月平均工资3295.70元×16个月）、一次性伤残补助金37800元（X级伤残计算标准：李XX本人月工资4200元×9个月）、医疗费14447元、住院生活补助费、护理费6900元（69天×100元/天）、交通费800元（酌定）、停工留薪工资26460元（4个月×李XX本人月工资4200元+李XX本人月工资4200元除以30天×69天），总计139138元。前述工伤保险待遇均未超过保险合同约定的保险金，因此一审法院对李XX要求某保险公司支付保险金的诉讼请求予以支持。某保险公司申请依照《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》对李XX伤残等级进行重新鉴定，不符合法律规定，不予准许。一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条第二款、第二十三条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款的规定，判决：中国人民财产保险股份有限公司雅安分公司于判决发生法律效力之日起10日内向李XX支付保险金139138元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1764元，由中国人民财产保险股份有限公司雅安分公司负担。
二审中，当事人均未提交新的证据。
双方当事人对一审查明的事实均无异议，二审查明的事实与一审查明的事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，2013年11月10日，雅安市政建设工程有限公司承建康定县龙洞电站工程,并在某保险公司处购买了《建筑施工人员团体意外伤害保险》。2015年3月5日李XX与雅安市市政建设工程有限公司签订《劳务协议书》后，李XX成为该保险合同之被保险人之一。李XX在雅安市市政建设工程有限公司承包的龙洞电站工地务工时意外受伤，根据《建筑施工人员团体意外伤害保险》中特别约定“伤残按四川省工伤管理规定执行”，李XX据此按照工伤标准进行鉴定并无不当，且对于李XX提交的关于其伤情的鉴定结论，某保险公司没有提供足以反驳的证据，一审法院依据相关法律规定不予准许某保险公司的重新鉴定申请符合法律规定。关于某保险公司提出的《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》2.1.2条以及《给付表一》不属于保险责任免除条款的主张，因根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，故其该主张不能成立。一审法院按工伤保险待遇计算李XX的保险金并进行判决，符合《建筑施工人员团体意外伤害保险》中的特别约定。某保险公司上诉认为，李XX的伤残不属于保险合同约定的伤残项目以及李XX因工受伤证据不足的上诉理由与查明的事实不符，本院依法不予支持。
综上所述，上诉人某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3083元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　郭康燕
审　判　员　　周玉蓉
代理审判员　　李晓文
二〇一六年九月十九日
书　记　员　　丁东红