（2016）皖11民终1107号 人身保险合同纠纷 二审 民事 滁州市中级人民法院 2016-08-08

上诉人（原审被告）：某保险公司。
负责人：甲，该支公司总经理。
委托代理人：乙，滁州市琅琊区清流法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审原告）：滁州达成地毯有限公司。
法定代表人：陈XX，该公司总经理。
委托代理人：刘XX，安徽椒陵律师事务所律师。
上诉人因人身保险合同纠纷一案，不服安徽省全椒县人民法院于2016年3月25日作出的（2016）皖1124民初150号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2016年6月2日公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司的委托代理人乙，被上诉人滁州达成地毯有限公司（以下简称达成公司）的委托代理人刘XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：2013年12月6日，达成公司为包括余正友在内的公司员工25人投保了团体意外伤害险（主险）、附加医疗费用险，达成公司提供的被保险人及受益人名单中注明余正友工种为厂长助理，其他人身份有经理、工人等。投保单约定：被保险人的医疗费用扣除100元免赔额后，在保险金额范围内，按80%给付医疗保险金；被保险人团体意外伤害险每人保额为30万元、附加医疗费用每人保额为3万元。
2014年7月9日，余正友在检查梳理毛网设备时，右手被设备刮伤，在无锡市第九人民医院住院治疗用去医疗费61367元。2015年11月2日，余正友委托安徽中衡司法鉴定中心进行伤残等级鉴定，该中心分析说明：现右手第二至四指功能完全丧失，第一、五指遗留部分功能障碍，其握物、劳动能力基本丧失，参照《人身保险伤残评定标准》现遗留右手丧失功能20%以上的后遗症，评定为九级伤残。
2016年2月19日，达成公司与余正友签订《关于余正友工伤的一次性赔偿协议书》，注明：达成公司签订协议前已支付余正友医疗费61366元、住院伙食补助费、护理费等24382元，合计85748元；再一次性支付工伤医疗补助费、伤残就业补助金、伤残补贴等8.5万元。同日，达成公司将8.5万元支付给余正友。
庭审中，达成公司提供中国人寿财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款，其中保险责任约定：被保险人因遭受意外伤害事故，因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发（2013）88号）所列伤残程度之一者，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。而某保险公司提供中国人寿财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款（2009年9月5日经中国保险监督管理委员会备案），其中保险责任约定：被保险人因遭受意外事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付表》所列残疾程度之一者，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。该比例表共七级，第七级中三十四项残疾程度为一手拇指及食指机能永久完全丧失，第七级给付比例为10%。
另查明：2013年6月8日，中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布《人身保险伤残评定标准》，2014年1月1日实施。
达成公司提起诉讼，请求判决：某保险公司赔付达成公司医药费3万元及伤残费6万元并承担本案诉讼费用。
原审法院认为：某保险公司签发的保险单是当事人双方真实意思表示，对合同当事人具有法律约束力。被保险人在保险期间发生保险事故，某保险公司应当按照合同约定和法律规定予以赔付。
本案争议焦点：被保险人残疾赔偿金标准应按《人身保险残疾程度与保险金给付表》还是按《人身保险伤残评定标准》赔付。
达成公司为本公司经理、工人等投保团体人身意外伤害险，虽然被保险人余正友投保时注明系厂长助理，但工人身份也在本次投保范围内，故余正友以工人身份维修机械并不影响保险人是否承保。余正友因意外事故造成伤害，达成公司已赔付余正友医疗费61366元、伤残补贴款等8.5万元，某保险公司应按约定赔付给达成公司。2013年12月，达成公司投保了意外伤害等保险，而《人身保险伤残评定标准》2014年1月1日开始实施，但意外事故发生在该标准实施后，保险公司理赔时应参照使用新标准，故对达成公司要求按该标准计算伤残赔偿金，予以支持。该标准规定人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例为100%至10%。现余正友按该标准进行鉴定为九级伤残，意外伤害保险金为30万元×20%=6万元；医疗费用按约定扣除100元免赔额后，按61366元的80%计算超过3万元，故医疗费赔付金额为29900元。综上，某保险公司应赔付达成公司医疗费29900元、伤残保险金6万元，合计89900元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决：一、被告某保险公司于本判决生效之日起十日内在赔付原告滁州达成地毯有限公司保险金89900元；二、驳回原告滁州达成地毯有限公司其他诉讼请求。案件受理费2050元，适用简易程序减半收取1025元，由被告某保险公司。
某保险公司上诉称：达成公司与某保险公司签订的团体意外伤害险及意外伤害医疗费用保险约定，按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行赔偿，保险人已向投保人履行告知义务，该条款合法有效。余正友受伤事故发生在2014年7月9日，鉴定机构参照《人身保险伤残评定标准》出具司法鉴定意见书，而该标准系2013年6月8日发布，2014年1月1日开始适用的。在签订本案保险合同时《人身保险残疾程度与保险金给付表》并没有废止，《人身保险伤残评定标准》没有实施，不能以此标准确定其伤残等级。请求撤销原判，改判某保险公司赔偿达成公司29900元。
达成公司答辩称：达成公司在投保时，某保险公司并没有告知保险条款，更没有就保险条款中的比例赔付以及减轻免除责任的条款向达成公司进行提示及明确说明，该格式条款中的免责条款部分不产生法律效力；达成公司在投保时，《人身保险残疾程度与保险金给付表》已经被中国保监会于2013年6月4日下达通知已经废止，而某保险公司在明知该给付比例表废止的情况下，仍然对达成公司进行适用，明显违反法律规定的公正、诚信原则，该行为不仅侵犯了达成公司的合法权益，且也侵犯了社会的公共利益，因此，不具有法律效力。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。
二审中，达成公司提供了《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》一份，证明：保监法1999（237）号《人身保险残疾程度与保险金给付表》，已经被中国保监会于2013年6月4日下达的该通知废止。
某保险公司质证意见为：对真实性需要核实。
根据达成公司的举证及某保险公司质证意见，本院对证据分析认证如下，因某保险公司对该证据的真实性需要核实，在本院规定的时间内未提交对该证据真实性的核实意见，应视为其对该证据的真实性无异议。
二审中，双方当事人所其他证据与原审相同，相对方的质证意见与原审一致，本院二审认证意见与原审一致。
二审查明：2013年6月4日，中国保监会作出《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》［保监发（2013）46号］，该通知载明：需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用＜人身保险残疾程度与保险金给付表＞的通知》［（保监发（1999）237号）］同时废止。
除二审查明的上述事实外，二审查明的其他事实与原审一致。对原审查明的事实，本院予以确认。
综合双方当事人的诉辩意见，确定本案二审的争议焦点是：某保险公司应当赔偿达成公司的保险数额是多少。
本院认为：2013年12月6日，达成公司与某保险公司签订团体意外伤害险（主险）、附加医疗费用险前，中国保监会于2013年6月4日，作出《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》［保监发（2013）46号］，废止了《关于继续使用＜人身保险残疾程度与保险金给付表＞的通知》（保监发（1999）237号），并要求需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。某保险公司在该通知下发后，应按通知要求对其与达成公司的保险相关条款进行更换，其没有更换并仍依已被废止的《人身保险残疾程度与保险金给付表》确定被保险人的残疾程度，怠于履行其应尽的职责，减轻或免除了其应承担的保险责任，与中国保监会《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》［保监发（2013）46号］规定相悖，本案不应适用已废止的标准，因依《人身保险伤残评定标准》确定其保险责任。故某保险公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2050元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　柳　冰
审　判　员　　葛敬荣
代理审判员　　王　铖
二〇一六年八月八日
书　记　员　　王倩倩