（2015）德民三终字第91号 人身保险合同纠纷 二审 民事 德阳市中级人民法院 2015-05-21

上诉人（原审被告）：某保险公司。
负责人：李XX，该公司经理。
委托代理人：文X，四川山和律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：夏XX。
委托代理人：吴XX。
上诉人因与夏XX人身保险合同纠纷一案，不服绵竹市人民法院（2015）绵竹民初字第138号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年4月28日立案受理，并依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
夏XX在一审中诉称，我于2013年12月25日在某保险公司绵竹市支公司购买岁岁平安保险卡一份。保险卡约定：意外伤害残疾保险金额10万元，意外伤害医疗保险金额1万元，意外伤害误工津贴保险金额35元／天。保险期间为一年。保险卡另约定：一至三类职业的，本公司按本保险单标面保额承担保险责任。2014年2月16日l9时1O分许，涂某某驾驶川F×××××号小型轿车发生交通事故，致我受伤住院治疗95天，产生医疗费46879.62元。出院后经德阳正源司法鉴定中心评定为十级伤残。我系杂货店业主，属于某保险公司职业分类表中的一类职业。后某保险公司拒绝赔偿保险金，请求判令某保险公司支付意外伤害残疾赔偿金1万元、意外伤害医疗保险金1万元、意外伤害误工津贴保险金3325元，合计23325元。
某保险公司在一审中辩称，对于夏XX投保和发生交通事故的事实无异议。夏XX在我司购买岁岁平安卡，该卡包含了与本案有关的三种保险，夏XX主张的诉求不符合保险合同约定。根据保险合同的约定，夏XX的伤残与人身保险残疾程度与保险金给付比例表不相符，我司对意外伤害残疾赔偿金1万元不予赔付。合同约定被保险人已经从其他途径获得医疗费赔偿时，则保险人只承担合理的剩余部分的保险费，剩余部分超过100元的部分按照80%计算。夏XX已经通过交通事故案件处理从第三人涂某某处获得了医疗费的赔偿，我司对夏XX主张的医疗费1万元不承担赔偿责任。同时保险合同约定意外伤害误工津贴保险金在60日内按35元／天计算，夏XX的误工津贴保险金应当为2100元。
一审法院审理查明，一、2013年12月25日，夏XX在某保险公司处购买岁岁平安卡Ⅲ一份，支付保险费100元。该保险卡载明：（一）、保障表：保险项目，意外伤害残疾保险金额10万元，意外伤害医疗保险金额1万元，意外伤害误工津贴保险金额35元／天；保险期间为一年；保险费为100元。（二）、保险生效流程：登录www.pingan.com／zizhuka→提供帐号密码→填写投保资料→获得电子保单号并填写在本卡上。（三）、投保规则：《被保险人职业分类表》一至三类职业的（杂货商属一类职业），某保险公司按本保险单票面保额承担保险责任；如被保险人发生道路交通事故，某保险公司按照被保险人出险时行为状态所确定的职业类别对应赔偿限额的50%确定保险金额。（四）、意外伤害保险条款第五条约定，按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》给付残疾保险金，该表分七级，最低为第七级。（五）、意外伤害医疗保险条款第三条约定，医疗费用超过100元的部分按80%的比例给付医疗保险金；被保险人如果已经从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。（六）、意外伤害住院收入保障保险条款第三条约定，被保险人因意外伤害事故一次性住院治疗，给付误工津贴保险金，天数以60天为限。
二、夏XX按照保险生效流程将岁岁平安卡激活，保单号为19263031190058466698，保险期间：自2014年1月2日零时起至2015年1月1日二十四时止。
三、2014年2月16日19时10分许，夏XX与涂某某（案外人）驾驶的川F×××××号小型轿车，在绵竹市瑞祥路公园后门路段发生交通事故，致夏XX伤。经绵竹市公安局交通警察大队事故认定，该事故中，涂某某负全部责任，夏XX不负责任。夏XX在绵竹市人民医院住院治疗95天，发生医疗费46879.62元，需要续医费6000元。夏XX之伤经德阳正源司法鉴定中心鉴定为骨盆畸形愈合，属十级伤残。
四、从2004年2月起，夏XX与其丈夫共同在绵竹市剑南镇廖家巷批发兼零售食品、卷烟等。
一审法院认为，一、《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。”“当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。”“依法成立的保险合同，自成立时生效”。卡式电子保单作为一种新型的保险合同缔约方式，所缔结的是一种开放式的简易保险合同，只要符合保险人设定条件的个人资料通过网上的流程激活该卡，保险人就接受其作为被保险人。投保人在激活该卡时，根据保险公司网站设定的投保生效流程，接受保险条款，提供帐号密码，完成生效流程后才能激活该卡。否则，无法形成电子保单。现夏XX与某保险公司之间的人身保险合同已经生效，对双方具有约束力。夏XX在保险期间发生保险事故，某保险公司应当承担保险责任，向夏XX赔付相应保险金。
二、《保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案中，某保险公司在合同条款中以《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《残疾比例表》）作为被保险人残疾赔偿标准，《残疾比例表》中最低伤残等级为七级。就七级以下伤残等级不予赔偿，既没有作出明确约定，也没有证据证明某保险公司向夏XX明确告知和解释。同样，就发生道路交通事故后，按照对应赔偿限额的50%确定保险金，没有证据证明某保险公司向夏XX进行了明确解释和说明。该条款免除了保险人的部分保险责任，加重了投保人的责任，依据上述法律规定，应属无效条款。按照普通人的通常理解，保险人应当对七级以下伤残予以赔偿并参照七级伤残等级予以计算确定。根据《被保险人职业分类表》，夏XX系杂货商，属一类职业。保险合同的投保规则约定：一类职业的，某保险公司按本保险单票面保额承担保险责任，夏XX的残疾保险金为100000元×10%=10000元。故夏XX要求某保险公司支付意外伤害残疾赔偿金1万元的诉讼请求，对此予以支持。
三、《保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”该条规定了人身保险合同中代位追偿的禁止，也就是说在人身保险中，当被保险人因第三者的行为而发生保险事故时，保险人仍要按照保险合同约定支付保险金，不能因为该保险事故是由第三人造成的而减少保险金的给付金额，或者按合同约定全额给付保险金后，再向第三者进行追偿，以弥补自己的损失。由此可见《保险法》并未明确确立人身保险适用损失补偿原则，赋予了被保险人获得双重赔偿的权利。同时，《保险法》第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”本案意外伤害医疗保险条款第三条载明：被保险人如果已经从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。该保险条款部分免除了保险人给付保险金，在性质上属于免除了保险人责任，违反了前述法律规定，属无效条款。保险条款约定，医疗费用超过100元的部分按80%的比例给付医疗保险金，意外伤害医疗保险金（46879.62＋6000-100）元×80%=42223.70元，大于保险限额1万元，夏XX的医疗保险金赔付应当以1万元为限。因此，对夏XX要求某保险公司赔付意外伤害医疗保险金1万元的诉讼请求，予以支持。
四、根据保险合同条款，意外伤害误工津贴保险金额35元／天；被保险人因意外伤害事故一次性住院医疗，某保险公司给付误工津贴保险金，天数以60天为限。夏XX一次性住院时间为95天，以60天最高限额计算。夏XX的误工津贴保险金为35元／天×60天=2100元。
综上所述，某保险公司应当向夏XX给付保险金10000元＋10000元＋2100元=22100元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条第二款、第十九条、第四十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、某保险公司于本判决生效之日起15日内，向夏XX给付保险金人民币22100元；二、驳回夏XX其他诉讼请求。本案依法减半征收诉讼费195元，由某保险公司负担。
宣判后，原审被告某保险公司不服，向本院提起上诉，主要上诉理由如下：1.《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是保险合同组成部分，对合同双方均具有法律约束力，夏XX的伤残不符合该表所列伤残情形，不在保险责任范围内，我司对此不应承担赔偿责任。2.夏XX已经从侵权人处获得了医疗费的全额赔偿，根据平安意外伤害医疗保险条款中保险责任的约定，我司对于已经获得赔偿的医疗费不承担保险金赔偿责任。综上，原判适用法律错误，请求改判上诉人在本案的保险金赔偿责任为2100.00元。
被上诉人夏XX未作书面答辩。
二审审理查明的基本事实与一审无异，二审中双方均未提供新的证据材料，本院对一审查明的基本事实予以确认。
本院认为，本案争议的主要焦点是：一、是否应依据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行赔付二、被保险人已从侵权人处获得的赔偿金额是否应当扣除
针对争议焦点一：
本院认为，网上保险业务作为一种便捷的保险合同缔约方式，要求保险人按传统方式当面对投保人进行提示和说明不尽合理。按照电子保单生效流程，投保人在激活该卡时，要根据保险公司网站设定的投保流程，阅读险种的具体说明内容，并确认“同意接受条款”才能激活该保险卡，形成电子保单。故投保人在网上激活保险卡时已阅读了保险公司提供的格式条款，保险人已履行了告知义务。某保险公司提供的《残疾比例表》涵盖的内容只有七级，规定的伤残情形过窄，且该标准不符合现行司法实践中采用的鉴定标准，减少了受益人获得赔偿的范围，显属排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利，根据《中华人民共和国保险法》第十九条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”的规定，该条款无效。本案系交通事故导致的人身伤害，德阳正源司法鉴定中心依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准作出伤残等级鉴定，某保险公司应按保险合同约定支付意外伤害残疾赔偿金。
针对争议焦点二：
本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，在人身保险中，当被保险人因第三者的行为而发生保险事故时，被保险人的医疗费损失既可以依法获得侵权人的赔偿，同时也可以要求保险人按保险合同支付医疗保险金。故夏XX有权依照保险法的规定向保险人主张权利，某保险公司应按保险合同约定赔付意外伤害医疗保险金。
综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，审理程序合法，上诉人某保险公司所提上诉理由于法相悖，依法应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费300.00元，由上诉人某保险公司承担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　江　黔
审　判　员　　费元汉
代理审判员　　毛文婷
二〇一五年五月二十一日
书　记　员　　王菲菲