（2015）德民三终字第100号 人身保险合同纠纷 二审 民事 德阳市中级人民法院 2015-08-27

上诉人（原审被告）：某保险公司。
负责人：谭XX，该公司经理。
委托代理人：刘X，四川述金律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：周X甲。
委托代理人：周X乙，四川蜀融律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人周X甲人身保险合同纠纷一案，不服旌阳区人民法院于2015年4月23日作出的（2015）旌民初字第1050号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原告周X甲诉称：原告于2014年3月17日受聘为鹏程建设集团有限公司（以下简称鹏程公司）的员工，为鹏程公司的大港陶瓷建材城二期项目精品区11-20幢工程（以下简称大港建材城工程）工作。原告于2014年7月14日工作时受伤，被送往青白江区医院进行救治。原告的伤经四川求实司法鉴定所评定为七级伤残。鹏程公司于2013年7月19日在被告处购买了大港建材城工程的短期健康和意外伤害保险。原告多次找被告索赔无果，特向贵院提起诉讼。为此请求法院判令：1.被告赔付原告保险金240000元（其中，意外伤害残疾保险金200000元，意外伤害医疗保险金40000元）；2.本案诉讼费由被告承担。
被告某保险公司辩称：关于意外伤害残疾保险金，根据合同约定，应按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行赔付，原告的伤不符合合同约定的赔偿范围；关于意外医疗保险金可以赔付。
原判认定：鹏程建设集团有限公司在承建大港建材城工程期间，为其工人在被告某保险公司处购买了建筑工程意外伤害残疾保险（每一被保险人保额200000元）、建筑工程意外伤害医疗保险（每一被保险人保额40000元），保险期限2013年7月19日0时起至2014年7月18日24时止。特别约定内容为：……3.本保险承担每一被保险人建筑工程团体意外伤害身故保额40万元，建筑工程团体意外伤害残疾保额20万元，建筑工程团体意外伤害医疗保额4万元，平安（四川）建筑工程团体意外伤害附加突发急性疾病身故保险金额20万元。2014年7月14日，经被告某保险公司同意，保险期限延长至2014年11月18日。《平安建筑工程团体意外伤害保险条款（Y506）》保险责任第五条（二）残疾保险责任为：在保险期间内，被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作、或在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成在本保险合同所付《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表》）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。……1.被保险人因同一意外伤害事故导致一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和，但给付总额不超过意外伤害保险金额。不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金。（三）医疗保险责任为：在保险期间内，被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作、或在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害事故，并因此在符合本保险合同第二十七条释义的医院（以下简称“释义医院”）进行治疗，保险人就其事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用超过人民币100元的部分按80%的比例给付意外伤害医疗保险金，其中住院床位费每日给付金额不得超过20元；检查费每次每项给付金额不得超过300元，保险期间内检查费用累计给付金额不得超过1000元。2014年7月14日，原告周X甲在为鹏程公司施工时受伤，被送往青白江区人民医院住院治疗至2014年8月21日出院，产生住院医疗费143666.86元，出院诊断为：1.创伤失血性休克；2.骨盆骨折，右耻骨上下肢及右侧骶骨骨折；3.腰2椎体爆裂骨折伴不全瘫；4.腰1-5右侧横突骨折；5.右肱骨髁间髁上粉碎性开放性骨折；6.右侧第10-12肋骨骨折伴胸腔积液；7.肾挫伤；8.尿路感染。2014年10月8日，原告周X甲再次到德阳市旌阳区中医院住院康复治疗至2014年11月4日出院，产生住院医疗费7230.94元，出院诊断为：1.骨盆骨折，右耻骨上下肢及右侧骶骨骨折术后；2.腰2椎体爆裂骨折术后；3.右肱骨髁间髁上骨折术后。2014年12月18日，原告周X甲到四川求实司法鉴定所进行伤残等级鉴定，四川求实司法鉴定所出具《法医学鉴定意见书（川求实鉴（2014）临床鉴7364号）》，主要内容为：参照《劳动能力鉴定与职业病致残等级》标准（GB／T16180-2006）和《法医临床检验规范》（SF／ZJXXX11），周X甲的致残等级为七级。此后，原告索赔无果，遂诉讼至法院。审理过程中，原告提交了四川求实司法鉴定所出具《法医学鉴定意见书（川求实鉴（2015）临床鉴2164号）》，主要内容为：参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准（GBXXX67-2002）和《法医临床检验规范》（SF／ZJXXX3003-2011），周X甲的伤残等级为九级、十级、十级。
原判认为，原告周X甲与被告某保险公司之间的人身保险合同是双方当事人的真实意思表示，不违反国家法律、行政法规的强制性规定，合法、有效，双方应当按照合同的约定，全面履行各自的义务。被告对原告主张的医疗保险金40000元无异议，予以确认。本案的争议焦点为：原告周X甲的伤残等级应当按照何种标准确定。原审认为，根据《中华人民共和国合同法》第四十条规定，格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。根据本案原告所提供的双方保险合同中的条款载明，对于意外伤害保险造成残疾的认定标准依据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，该表所列举残疾评定共有七级三十四项。对意外伤害导致身体残疾的风险进行承保，意外伤害所导致身体残疾应当是指因意外事故造成被保险人精神、生理功能和解剖结果的异常及其导致的生活、工作和社会活动能力不同程度的丧失，身体残疾的范围应当包括颅脑、脊髓及周围神经损伤、头面部损伤、胸腹部损伤、肢体损伤等，而被告所采用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为残疾评定标准，该比例表34项仅列举了面部五官、四肢关节等功能性丧失或缺失作为残疾进行赔付，并且该标准也不符合现行司法实践中采用的鉴定标准，被告采用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为被保险人残疾以及残疾程度鉴定标准，实际上是缩小被告的保险责任，减少受益人获得赔偿的范围，根据《中华人民共和国合同法》第四十条规定，该条款应予无效。本案原告系意外造成伤害，其在庭审中提交按现行司法实践采用的GBXXX67-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》作出进行残疾评定的鉴定报告，被告在庭审中对此鉴定不予认可，但又未提出重新鉴定的要求，应承担举证不能的证明责任。故原告主张的残疾程度应当为九级、十级、十级，可获得残疾保险金赔付比例应为24%。综上，按照保险合同约定，被告某保险公司应向原告赔偿残疾保险金48000元（200000元×24%）、医疗保险金40000元，共计88000元，对于超出部分，不符合保险合同约定，不予支持。为此，依照《中华人民共和国合同法》第四十条，《中华人民共和国保险法》第十九条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告某保险公司于判决生效之日起十日内支付原告周X甲保险金88000元；二、驳回原告周X甲的其他诉讼请求。
宣判后，原审被告某保险公司不服，以“双方合同约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为合同条款合法有效且以此条款为标准上诉人不应承担赔付责任”为由提起上诉，并要求二审法院撤销一审判决，重新作出裁决。
经二审审理查明：二审查明的事实与一审认定一致，本院予以确认。
本院认为：本案的争议焦点为，双方合同约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的合同条款是否有效及一审法院确定的保险金赔付标准是否得当。上诉人某保险公司认为，双方合同约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》属双方真实意思表示，其不属于免除保险人责任、加重对方责任、及排除对方主要权利的条款，应属有效。且以此条款被上诉人的伤残情况不构成《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的任何情形，上诉人不应承担赔付责任。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十九条规定，免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的，排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的格式条款无效。根据本案双方保险合同中的条款载明，对于意外伤害保险造成残疾的认定标准依据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，该表所列举残疾评定共有七级三十四项。对意外伤害导致身体残疾的风险进行承保，意外伤害所导致身体残疾应当是指因意外事故造成被保险人精神、生理功能和解剖结果的异常及其导致的生活、工作和社会活动能力不同程度的丧失，身体残疾的范围应当包括颅脑、脊髓及周围神经损伤、头面部损伤、胸腹部损伤、肢体损伤等，而上诉人所采用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为残疾评定标准，该比例表34项仅列举了面部五官、四肢关节等功能性丧失或缺失作为残疾进行赔付，并且该标准也不符合现行司法实践中采用的鉴定标准，上诉人采用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为被保险人残疾以及残疾程度鉴定标准，实际上是缩小了被告的保险责任，减少了受益人获得赔偿的范围。根据《中华人民共和国保险法》第十九条规定，该条款应属无效。至于一审法院确定的保险金赔付标准是否得当问题，因《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》无效，一审法院根据被上诉人提交的按现行司法实践采用的《道路交通事故受伤人员伤残评定》作出的残疾评定鉴定报告，结合九级、十级、十级的三处伤残程度，参照残疾赔偿金的赔偿比例确定保险金赔付比例并无不当。综上，原审判决认定事实清楚，审判程序合法，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4900.00元，由上诉人某保险公司承担。
本判决为终审判决。
审判长 费元汉
审判员 江黔
代理审判员　毛　　文　　婷
二〇一五年八月二十七日
书　记　员　王　　菲　　菲