（2015）黄民初字第436号 合同纠纷 一审 民事 黄平县人民法院 2015-06-30

原告：龙XX，男，苗族，住贵州省黄平县。
委托代理人：王XX，贵州兄弟律师事务所律师。
委托代理人：欧阳XX，贵州兄弟律师事务所实习律师。
被告：某保险公司。住所地：黄平县新州镇飞云社区。
负责人：石X，该公司经理。
委托代理人：吴X，贵州洲联合律师事务所律师。
第三人：广安银河建筑有限责任公司。住所地：四川省岳池县。
法定代表人：罗XX，该公司董事长。
委托代理人：郭XX，男，汉族，住黄平县。
原告龙XX诉被告人身意外保险合同纠纷一案，本院于2015年3月31日受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告龙XX及其委托代理人王XX、被告委托代理人吴X、第三人委托代理人郭XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告龙XX诉称，原告在第三人承建的黄平县云尚城市综合体（且兰新城）A区从事建筑施工工作。2013年11月5日，第三人向被告投保了该工程的《建筑施工人员团体意外伤害保险》，保险期限自2013年11月6日起至2015年11月5日24时止。保险合同约定，意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额40万元，意外医疗费用补偿，每人保险金额5万元。2014年4月19日，原告不慎从高架上坠落发生意外工伤事故，共住院治疗70天，产生医疗费用13万余元，经被告指定的贵阳医学院法医司法鉴定中心鉴定为7级伤残。原告是上述保险合同的受益人，发生保险事故后有权获得保险赔付。但被告却以鉴定未适用中国保险业协会及中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》而拒绝赔付。故诉至法院，请求判令被告支付原告按《工伤保险条例》计算的残疾保险金121，006.00元和意外医疗费用补偿50，000.00元，案件受理费由被告承担。
被告某保险公司辩称，根据第三人向我公司投保时提交的《广安银河建筑有限责任公司施工现场人员名单》，原告不是名单中的被保险人，原告要求我公司承担保险责任，没有法律依据；假定原告是被保险人，但原告以工伤保险待遇纠纷提起诉讼，要求我公司承担保险责任，也没有法律依据，请求法院依法判决驳回原告的诉讼请求。如原告变更法律关系及诉讼请求，要求我公司按建筑施工人员团体意外伤害保险及附加意外医疗保险承担责任，我公司将按照法律的规定和保险条款约定的比例予以赔偿。
第三人广安银河建筑有限责任公司述称，2013年11月5日，我公司向被告投保建筑施工人员团体意外伤害保险时，曾提出初始人员名单保障人员是否太少，被告工作人员告知说，这只是初始人员，需要走保单签约流程，保障的对象是该项目所有的施工人员，我公司随后才同意签约缴保费。2013年12月底，原告到我公司承建的黄平县云尚城市综合体项目从事木工作业。2014年4月19日17时15分，原告在6号楼工作时不慎发生高空坠落意外事故，我公司立即送原告到黄平县人民医院进行抢救，并根据医生建议将其转到黔东南州人民医院治疗。在转院路上我公司向被告报案，被告于2014年4月21日派工作人员到黔东南州人民医院调查取证。2014年6月底，原告出院后要求进行伤残鉴定，经我公司与被告协调，被告工作人员告知要到贵阳医学院法医司法鉴定中心进行鉴定，该中心是被告指定认可的鉴定单位，其他鉴定机构不予认可。2014年11月12日，经我公司与原告协商后，原告到贵阳医学院法医司法鉴定中心进行鉴定，同年12月20日，该中心作出鉴定意见。之后，我公司配合原告多次与被告协商理赔，但被告以鉴定依据不符合其总公司标准等为由拒赔。我公司认为：1、保险事故发生在保险合同期内，被告理应承担保险责任；2、被告认为原告的伤残等级应当适用中国保险业协会及中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》进行评级，而不认可司法鉴定结论，犯了常识性错误；3、原告申请贵阳医学院法医司法鉴定中心进行鉴定，事先得到被告认可，现被告不认可鉴定结果，有违诚信原则。
经审理查明：2013年11月5日，第三人广安银河建筑有限责任公司在被告某保险公司处投保了《建筑施工人员团体意外伤害保险》。双方在保险单中约定：建筑施工信息，工程名称：黄平县云尚城市综合体（且兰新城）A区，计费方式：按建筑工程项目总造价，工程造价（元）：99928000。保障内容，1、按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额￥400，000.00元；2、按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额￥50，000.00元，每次事故门、急诊限额：￥500.00元，每次事故免赔额：￥100.00元，给付比例：80.00%。保险期间，自2013年11月6日零时起至2015年11月5日二十四时止。但同日，在由被告提供，第三人盖章确认的《建筑施工人员团体意外伤害保险投保单》中，双方对保险条款又约定适用《建筑施工人员团体意外伤害保险条款（2009版）》和《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2009版）》。投保时，第三人向被告提交的《广安银河建筑有限责任公司施工现场人员名单》中，无原告龙XX名字。2013年12月，原告龙XX到第三人承建的黄平县云尚城市综合体（且兰新城）A区从事木工工作。2014年1月6日，第三人与原告龙XX签订《劳动合同》，合同期限为半年，自2014年1月1日起至2014年6月30日止。2014年4月19日17时许，原告龙XX在黄平县云尚城市综合体（且兰新城）A区6号楼工作时不慎从高架上坠落受伤，第三人工作人员立即将原告送到黄平县人民医院进行抢救，随后又将其转到黔东南州人民医院治疗。其间，第三人将上述情况通知了被告。2014年6月28日，原告从黔东南州人民医院出院，共住院70天，由第三人支付医疗费124765.70元。2014年11月12日，原告到贵阳医学院法医司法鉴定中心申请对其伤残等级及内固定取出后续医疗费用进行鉴定，2014年12月20日，该中心作出贵医司法鉴定中心（2014）临鉴字第5＊＊4号《法医临床鉴定意见书》，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准（GB／T16180-2006）第g）20）条及第i）23）条规定，鉴定意见为：1、龙XX因高坠伤致胸部、腰部及右上肢受伤属七级伤残；2、龙XX内固定取出费用约需人民币11000-12000元。后原告依据第三人向被告投保的《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》向被告提交保险金给付申请、鉴定意见书、贵州省非营利性医疗机构收费专用票据等理赔材料，要求被告给付残疾保险金和意外医疗费用补偿保险金。被告工作人员2014年7月5日制作的《非车险出险报案登记表／理赔调查报告单》中调查意见栏注明：经调查，情况属实，属于保险责任。但之后被告以鉴定依据不符合相关规定为由拒绝向原告给付保险金。原告便向本院起诉，要求被告给付残疾保险金121，006.00元和意外医疗费用补偿保险金50，000.00元。
上述事实，有原告陈述、被告及第三人辩解、《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》、《建筑施工人员团体意外伤害保险投保单》、《投保声明书》、《劳动合同》、《法医临床鉴定意见书》、贵州省非营利性医疗机构收费专用票据、《非车险出险报案登记表／理赔调查报告单》等证据予以证实。
本院认为，第三人广安银河建筑有限责任公司向被告某保险公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险和附加建筑施工人员意外伤害医疗保险，某保险公司同意承保，保险合同合法有效，本院依法予以确认。关于龙XX的原告主体资格问题，中国人民财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款（2009版）和（2012版）1.2条均规定，年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员可作为本保险合同的被保险人。龙XX在第三人建筑工程施工工地从事木工工作，与第三人建立有劳动关系，龙XX属于保险合同承保的被保险人，龙XX具有原告的主体资格。关于对保险条款的适用问题，中国人民财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款（2009版）和（2012版）1.1条合同构成均规定，本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单组成。而本案投保单和保险单又分别约定适用保险条款（2009版）和（2012版）。根据中国保监会2013年6月4日通知规定：“本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程序与保险金给付比例表〉的通知》（保监发（1999）237号）同时废止”，人身保险残疾程序与保险金给付比例表已经废止，不再适用。庭审中，被告向法庭提供了上述保险条款中的（2009版），对此保险条款，原告不予认同。根据《中华人民共和国合同法》中“关于提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释的规定”，本院对本案保险条款按照上述法律规定适用中国人民财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款（2012版），即保险条款为1-8.11条款和附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版），即保险条款为1-4.4条款。关于原告龙XX个人申请鉴定的伤残等级问题，上述建筑施工人员团体意外伤害保险条款（2012版）2.1.2条残疾保险责任规定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附（释义见8.3）（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。释义8.3《人身保险伤残评定标准》指中国保险行业协会发布的人身保险伤残程度评定与保险金给付比例标准，详见《关于印发〈人身保险伤残评定标准〉的通知》（中保协发（2013）88号）。按照上述规定，被保险人以建筑施工人员团体意外伤害保险条款向保险人主张残疾保险金的，其伤残评定应当依照中国保险行业协会发布的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定。但在本案中，原告龙XX将其个人申请鉴定的《法医临床鉴定意见书》等理赔材料提交给被告，要求给付残疾保险金和意外医疗费用补偿保险金时，被告对鉴定意见书中适用《职工工伤与职业病致残等级》标准对原告龙XX进行伤残鉴定的内容已经知悉，在诉讼中，被告可依法申请对原告龙XX重新进行伤残鉴定，而被告却未申请，由此产生的不利后果应依法由其自行承担，因此，本院对原告龙XX的伤残鉴定等级予以采纳。关于被告应当给付的残疾保险金的计算问题，《人身保险伤残评定标准》前言3标准的内容和结构规定，本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例分为10%，每级相差10%。参照上述计算标准，结合原告的诉讼请求，原告按《工伤保险条例》计算的残疾保险金为121006元，该数额并未超过按《人身保险伤残评定标准》计算的残疾保险金给付限额。因此，本院对原告残疾保险金给付请求予以支持。对原告要求的意外医疗费用补偿保险金50000元的诉讼请求，因原告在黔东南州人民医院的医疗费用已达12万余元，根据第三人与被告在《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》中的约定，本院对原告的这一诉讼请求亦予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、《中华人民共和国合同法》第四十条、第四十一条、第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十九条的规定，判决如下：
被告某保险公司在本判决生效后十日内给付原告龙XX残疾保险金人民币壹拾贰万壹仟零陆元整（￥：121，006.00元）和意外医疗费用补偿保险金人民币伍万元整（￥：50，000.00元），共计人民币壹拾柒万壹仟零陆元整（￥：171，006.00元）。
案件受理费人民币1，155.00元，由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时按规定预交案件上诉费，上诉于贵州省黔东南苗族侗族自治州中级人民法院。逾期，本判决发生法律效力。
发生法律效力的判决，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以在本判决确定的履行期限届满后两年内申请本院强制执行。逾期申请的，则不予保护。
如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
审判长褚秀峰
审判员龙江洪
人民陪审员周江智
二〇一五年六月三十日
书记员沈虹